《中国心血管健康与疾病报告2022》显示,推算我国心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)现患病人数3.3亿,其中冠心病1139万,2020年中国城市和农村居民冠心病的死亡率分别为126.91/10万和135.88/10万,自2012年以来一直处于上升趋势｡经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)具有创伤小､成功率高和术后恢复快等优点,被广泛用于冠心病患者的治疗,可以恢复闭塞血管的血液灌注,促进心肌细胞恢复,有效改善心功能｡但是,PCI术后患者仍面临冠状动脉病变和支架内再狭窄的风险,以及出现焦虑或抑郁情绪､运动耐力下降､生活质量降低等问题｡因此,提高PCI术后患者的远期疗效具有重要临床意义｡研究表明,心脏康复可使再梗死风险率降低47%､病死率降低36%､全因死亡率降低26%｡美国心脏病协会和中华医学会均建议,住院期间对PCI术后患者进行科学､具体､合理的Ⅰ期心脏康复对其心脏功能恢复具有积极作用｡护理质量指标是测定护理质量和进行质量管理的重要手段,但是目前尚缺乏择期PCI术后Ⅰ期心脏康复护理质量评价的客观指标｡因此,本研究以“要素-环节-终末”三维质量结构模式为理论框架,通过专家函询法,构建适用于临床护理实践的择期PCI术后Ⅰ期心脏康复护理质量评价指标体系,为评价心脏康复护理质量提供依据｡

1. 成立研究小组:由1名心血管内科医师,1名心脏康复治疗师,1名护理部副主任,2名护士长和1名质控人员组成｡研究小组负责文献检索､专家遴选､指标拟订､咨询问卷发放与回收､专家意见的整理和分析｡本研究已获得同济大学附属东方医院伦理委员会批准[批号:(2020)研预审第(30)号]｡

2. 文献检索:检索中国知网､万方数据库､维普网､中国生物医学文献数据库､医脉通､中国指南网等中文数据库｡检索词为“择期 PCI､择期经皮冠状动脉介入术”“心脏康复”“质量､护理质量､质量指标､质量评价､质量管理､质量改进”“敏感指标､评价指标”｡检索UpToDate､PubMed､BMJ Best Practice､Cochrane Library､JBI Library､Web of Science､Embase､National Guideline Clearinghouse(NGC)､National Institute for Health and Care Excellence(NICE)､Guidelines International Network(GIN)､Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN)､New Zealand Guidelines Group(NZGG)等英文数据库｡检索词为“elective PCI/elective percutaneous coronary intervention”“cardiac rehabilitation/CR”“quality/quality of nursing/quality of care/nursing quality/quality index/quality indicator/quality assessment/quality management/quality control”“sensitive index/sensitive indicator/evaluation index/evaluation indicator”｡同时,对纳入文献的参考文献进行手工检索,检索时限均为建库至2022年6月1日｡纳入研究对象为择期PCI术后患者,文献类型为类实验研究､随机对照试验､系统评价､临床实践指南及专家共识等｡

3. 专家函询法:

(1) 拟定专家函询问卷｡研究小组成员对纳入文献进行分析和指标提取,并参考《患者安全十大目标(2022版)》和《三级医院评审标准(2022年版)》初步拟订指标条目池,依据“要素-环节-终末”三维质量结构模式对指标进行分类｡问卷包括3个部分｡

①卷首语:包括研究目的和意义､问卷填写说明和函询时间｡

②专家基本情况调查表:包括专家一般资料情况､专家对指标的熟悉程度和判断依据｡

③择期PCI术后Ⅰ期心脏康复护理质量评价指标函询表:包括指标名称及解释说明､计算公式､评价标准｡专家采用Likert5级评分法对各指标的重要性进行评分,从“很不重要”到“很重要”分别赋值1~5分,同时设有“删除指标”“增加指标”和“修改意见”栏｡

(2) 专家纳入标准｡

①具有本科及以上学历､中级及以上职称;

②具有心脏康复相关工作经验的护理管理者､临床护理专家､康复治疗师和医疗专家;

③具有心血管内科10年及以上工作经验或5年以上管理经验;

④能全程参与直至函询结束;知情同意,自愿参加本研究｡

(3)实施专家函询｡于2022年6—8月进行专家咨询,采用电子邮件或面对面方式发放和回收问卷,每轮函询须在2周内完成｡第1轮问卷回收后,以重要性得分>3.5分､变异系数<0.25作为指标的纳入标准｡研究小组成员对咨询结果进行整理､归纳和讨论,删减､增加和修改条目,形成第2轮函询问卷｡经过2轮专家函询后,意见趋于一致,结束函询｡

4. 统计学方法:采用Excel 2019､SPSS 25.0和yaahp 10.0软件进行数据的录入和统计分析｡符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(x̅±s)表示;计数资料采用频数､构成比或百分率(%)表示｡专家积极程度以有效问卷回收率表示;专家权威程度以权威系数(Cr)表示,由专家判断依据系数(Ca)与专家对问题的熟悉程度系数(Cs)之和的平均值表示,即Cr=(Ca+Cs)/2;专家意见的协调程度采用肯德尔和谐系数(Kendall's W)表示｡通过层次分析法确定各项指标的权重｡P<0.05表示差异具有统计学意义｡

1. 专家一般资料:共纳入来自上海市､广东省､江西省等地区三级甲等医院的16名专家｡16名函询专家的一般资料见表1｡

2. 专家的积极程度和权威程度:本研究共进行2轮专家函询,各发放问卷16份,回收有效问卷16份,有效回收率均为100.00%｡第1轮专家函询中,9名专家提出修改意见;在第2轮专家函询中,2名专家提出修改意见｡2轮专家函询的Ca分别为0.98､0.97,Cs分别为0.75､0.78,Cr分别为 0.87､0.88｡

3. 专家意见协调程度:2轮专家函询总指标的Kendall's W值分别为0.162(χ²=85.276,P<0.01)､0.211(χ²=135.273,P<0.01)｡

4. 专家函询结果:第1轮专家函询后,根据专家的意见,研究小组对指标进行了删减､修改和补充｡

(1) 删除三级指标“营养干预时间达标率”,因其不满足重要性得分> 3.5分,变异系数< 0.25的纳入标准,经小组成员讨论后予以删除｡

(2) 修改2项三级指标｡专家认为,我国心脏康复专科护士数量较少,因此将“心脏康复专科护士至少1名”修改为“由专职护士完成此项心脏康复指导”;将“疼痛评估落实率”修改为“劳累程度评估落实率”｡

(3)增加8项三级指标,即“认知功能评估落实率”“社会支持程度评估落实率”“性功能评估落实率”“护士指导康复运动的正确率”“护士指导完成康复运动的合格率”“生命体征评估落实率”“胸痛､呼吸困难等不适症状监测合格率”和“服药依从性达标率”｡根据第2轮专家函询结果并结合临床护理实践,经研究小组讨论,修改1项三级指标｡由于女性性功能评估很难实现,因此将“性功能评估落实率”修改为“男性性功能评估落实率”｡最终形成了包括3项一级指标､7项二级指标和41项三级指标的择期PCI术后患者Ⅰ期心脏康复护理质量评价指标体系｡见表2｡

择期PCI术后Ⅰ期心脏康复护理质量评价指标体系具有科学性和可靠性｡本研究以“要素-环节-终末”三维质量结构模式为理论框架,通过2轮专家函询对指标进行删减､增加和修改,并采用层次分析法,将专家的主观判断给予量化处理,具有科学性｡研究结果的可靠性由专家的来源以及专家的积极程度､权威程度和专家意见的协调程度确定｡本研究遴选了多名在临床医疗､康复医学､临床护理和护理管理等领域有丰富理论知识和实践经验的专家,保证构建的指标具有良好的代表性｡一般认为,专家的积极程度>70%表示有较高的积极性｡本研究2轮函询问卷有效回收率均为100.00%,说明专家的积极程度较高｡研究表明,Cr>0.8表示专家权威程度较高,本研究专家的Cr分别为0.87､0.88,说明本研究专家的权威程度较高｡2轮 Kendall's W值分别为0.162､0.211(P<0.01),说明专家意见趋于一致｡

择期PCI术后Ⅰ期心脏康复护理质量评价指标体系内容分析｡

(1) 要素指标包括人员编制和素质要求｡经过第1轮专家咨询,多数专家建议删除设施设备相关指标,以人员编制和素质要求为主,说明专科化､专业化的护理团队是保证高质量护理的前提条件｡国外研究显示,由护士主导的心脏康复项目可以改善心肌梗死后患者的危险因素｡ 褚倩等通过专家函询法构建了心脏康复专科护士的5大核心能力,即理论知识､实践能力､临床决策能力､教学与科研能力､专业发展能力｡其中,理论知识和实践能力是心脏康复护士认证的必要条件,且以临床实践能力考核为主｡虽然许多医院已经开展了心脏康复,但是心脏康复专科护士数量较少｡因此,应加强心脏康复专科护士的培养｡同时,应对心脏康复专职护士的能力进行考核,并将达标率作为一项客观评价指标,以反映科室是否开展规范化管理和了解护士的岗位胜任力｡

(2) 环节指标以运动风险评估和提高服药依从性为重点｡环节指标是心脏康复的核心组成部分｡由于护理评估的科学性可直接影响护士对患者病情的判断和护理措施的落实,因此护理评估应贯穿至心脏康复护理全过程｡三级指标中临床资料评估落实率､运动风险评估落实率和运动耐力评估落实率的权重均为0.0257｡通过评估临床资料,可以了解患者的全身状态和目前的治疗情况,判断可能影响预后的因素｡通过评估患者的运动风险､治疗效果和疾病预后,为制订安全､有效､个性化的运动处方提供依据｡所有PCI术后患者在心脏康复运动前,护士都应对其进行运动风险评估｡运动耐力评估对提高患者运动能力和心肺功能具有重要意义｡此外,血糖､血脂等高危因素的评估同样重要｡研究显示,PCI术后患者合并高血压者约占62%,合并糖尿病者约占22%,因此仍需对术后患者加强高危因素的管理和控制｡服药依从性达标率在三级指标中权重最高(0.0260)｡患者由于服用多种药物､年龄较大､受教育程度普遍较低､对疾病的相关知识缺乏以及病情好转等原因,遵医行为随时间逐渐弱化,导致疾病复发风险增高,PCI 术后患者的服药依从性亟待改善,因此,加强患者的服药依从性对于提高心脏康复的护理质量具有重要意义｡心脏康复护理的特色是动静结合,“动”是指导患者进行合理的运动锻炼,“静”是对患者进行整体评估,并对其进行心理､营养和药物等方面指导｡环节质量中的 22 项指标体现了心脏康复护理动静结合的专科特色｡

(3)终末指标以不良事件评价为主｡终末指标是护理管理者重点关注的指标,本研究共构建17个终末指标,包括不良事件症状监测､患者“知-信-行”､工作质量和随访管理｡Yamagishi等指出,不良事件指标是反映护理结局的重要信息｡本研究中,不良事件症状监测包括心绞痛复发监测合格率､严重心律失常监测合格率､急性心力衰竭监测合格率､心肌梗死监测合格率和胸痛､气促､呼吸困难等不适症状监测合格率｡由于PCI术后心脏康复具有安全性和有效性,因此护士在康复计划实施过程中容易忽视对患者不良事件症状的有效监测｡研究发现,心脏康复运动可以改善患者的临床症状和缓解心理社会压力｡ 然而,不科学的运动可能会加速患者的疾病进程､诱发心律失常甚至猝死,影响了康复效果｡研究表明,护士全程监督患者康复运动的全过程,准确判断､及时处理急性不良事件,可以提高患者突发不良事件后的生存率｡因此,将不良事件症状监测作为心脏康复专科护理质量评价指标｡此外,权重值较高的还有运动频率达标率､健康教育覆盖率､心脏康复依从性和按时完成随访｡Taylor等研究显示,运动可将心血管疾病患者的病死率降低 28%｡因此,运动频率达标率是一项非常重要的终末评价指标｡出院时的健康教育以及出院后患者自我管理对提高护理质量非常重要,掌握疾病相关健康知识有助于增强患者的健康信念,从而主动遵循健康行为,与卢学萍等研究一致｡虽然大量证据显示了心脏康复的益处,但是患者心脏康复依从性较低,年龄､知识水平､心理状态等均是依从性低的影响因素｡因此,护士应及时识别依从性低的原因,并采取干预措施｡此外,按时完成随访是随访管理的核心,能够了解患者出院后心脏康复的实施情况,并给予远程指导｡

综上所述,本研究以“要素-环节-终末”三维质量结构模式为理论框架,通过专家函询法构建了择期PCI术后Ⅰ期心脏康复护理质量评价指标体系,该指标体系科学､可靠､全面,不仅可以规范临床护理工作,而且可以为护理管理者评价心脏康复护理质量提供依据｡后续计划将其应用于临床实践,以检验其可行性和有效性,并进一步完善指标内涵,促进心脏康复护理质量的持续改进｡然而,本研究中的社会支持程度评估落实率､男性性功能评估落实率､开展康复运动的及时率和职业恢复指导完成率4项指标虽然符合指标的纳入标准,但是变异系数较高,是否具有临床适用性将于后续研究验证｡