我国心力衰竭患病率呈持续上升趋势，患者死亡率和再入院率居高不下。研究显示，3/4住院的心力衰竭患者年龄≥60岁，而且老年患者合并症较多、全身功能状态差，发生心力衰竭加重和再入院风险更高，因此，探讨心力衰竭防治措施和相关机制尤为重要。运动康复是慢性心力衰竭(CHF)患者重要的二级预防内容，得到各国指南的一致推荐和认可，但运动锻炼改善CHF患者运动耐力的相关机制目前并未完全清楚。通气效率是心肺运动试验检查中一类重要的功能指标，主要评价机体对运动的通气反应，常用评价指标有摄氧通气效率峰值平台(OUEP)、二氧化碳排出通气当量(venti-latory equivalent for carbon dioxide，VE/VCO2)最低值以及VE/VCO2斜率，反映循环功能及循环与呼吸的匹配程度。

研究表明，CHF时通气效率下降，参与患者呼吸困难和运动受限的发生，但运动康复是否改善CHF患者通气效率目前研究较少。本研究以老年CHF患者为研究对象，制定个体化运动锻炼为核心的整体管理方案，探讨运动锻炼对CHF患者通气效率和运动耐力的影响。 

选择2019年6月至2021年6月首都医科大学附属北京康复医院诊断的CHF患者40例，男30例，女10例，年龄60~80(68.3±5.0)岁。随机分为对照组20例和运动组20例。入选标准：LVEF<45%,病情稳定，心功能分级(NYHA)Ⅱ~Ⅲ级。排除标准：生命体征不平稳，急性冠状动脉综合征、恶性心律失常、肺部疾病、影响运动的骨关节病、认知功能障碍以及中途退出者。2组男性、年龄、体质量指数、吸烟、合并疾病、服用药物等情况比较，差异无统计学意义（表1),具有可比性。所有患者签署知情同意书，自愿加入本研究。

患者入院后详细询问病史，获取基本临床资料。治疗前进行综合评估，包括心肺运动试验、LVEF和左心室舒张末期内径（lef tventricular end diastolic dimension，LVEDD）、6min步行试验（6-min walking distance，6MWD）、明尼苏达心力衰竭生活质量（qualityoflife，QOL）评分等指标，对照组进行常规管理，运动组采用常规管理联合12周个体化运动锻炼为核心的整体管理。整体管理方案包括合理膳食模式、纠正不良习惯、改善睡眠障碍、减轻心理压力、戒烟等措施。所有患者给予标准化CHF及基础疾病相关药物治疗。使用德国耶格(Jeager)心肺运动评估系统(MasterSreen)进行运动能力测试，根据结果制定精准个体化运动方案：运动锻炼强度为无氧阈以上Δ50%功率，30min/d,5d/周，共12周。运动过程中注意询问患者有无不适症状，密切观察心电图、血压和血氧饱和度变化。另外联合八段锦或康复操锻炼，15min/次，2次/d。

2组均在治疗前和治疗12周后评估下述指标：心肺运动试验运动方案及数据分析解读参照美国加州大学Harbor-UCLA医学中心标准，主要检测指标包括无氧阈、峰值摄氧量以及通气效率指标，通气效率指标包括OUEP、VE/VCO2最低值及VE/VCO2斜率；其他心肺运动试验指标包括静息和运动峰值时血压、心率。其他检测指标包括6MWD、LVEF、LVEDD、QOL评分。所有患者安全完成症状限制性心肺运动试验。

应用SPSS26.0统计软件，计量资料以x(&)±s表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用Fisher确切概率法或χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2组治疗前各项指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。运动组治疗前后静息心率、峰值心率、血压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后运动组峰值收缩压、无氧阈、峰值摄氧量、OUEP较对照组明显升高，VE/VCO2最低值及VE/VCO2斜率较对照组明显降低，有统计学差异(P<0.05,P<0.01)。治疗后运动组OUEP较治疗前明显升高，VE/VCO2最低值及VE/VCO2斜率较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.01,表2)。

2组治疗前LVEF、LVEDD、6MWD和QOL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗前后LVEF、LVEDD、6MWD和QOL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后运动组LVEF、6MWD较对照组明显升高，QOL评分较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。治疗后运动组LVEF和6MWD较治疗前明显升高，LVEDD、QOL评分较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.01,表3)。

随着生活方式的改变和老龄化的发展，心力衰竭发病率和患病率均较高，尤其是老年患者，常合并多种功能损害，导致CHF患病率呈持续升高趋势，给社会和家庭带来沉重负担。运动康复治疗是稳定期CHF患者心脏康复的核心内容，与既往研究结果一致。本研究结果发现，运动组治疗后无氧阈、峰值摄氧量及6MWD较对照组明显升高，显著改善了患者整体功能。

目前运动治疗提高CHF患者整体功能的机制尚未完全明确，可能与血管、神经、内皮、激素等多方面调节有关，但运动锻炼对CHF患者呼吸困难的影响及相关机制研究较少。既往研究发现，CHF患者运动时通气有效性下降引起过度通气，继而发生呼吸困难，但运动锻炼是否改善CHF患者通气有效性目前并未明确。因此本研究以CHF患者为研究对象，制定个体化运动锻炼为核心的整体管理方案，探讨运动锻炼对CHF患者通气效率的影响。

通气效率是心肺运动试验检查时对运动通气反应进行描述的一组参数，常采用OUEP、VE/VCO2最低值及VE/VCO2斜率进行评价。上述指标可评价循环功能以及循环与呼吸的匹配程度，而且这些指标在亚极量运动中就可以被测得，不受操作者及测试者身体状况影响，重复性好，应用于CHF病情评估、心脏康复、预后评估等多方面。本研究结果发现，运动组治疗后VE/VCO2最低值及VE/VCO2 斜率较对照组和治疗前明显降低，OUEP较对照组和治疗前明显升高，差异有统计学意义，提示运动锻炼可显著改善CHF患者通气有效性，提高通气效率。其次我们发现运动锻炼可显著改善CHF患者运动能力和心脏功能，运动组治疗后峰值摄氧量、6MWD及LVEF较对照组和治疗前明显升高，而且QOL评分较对照组明显降低，上述结果提示通气效率的提高参与CHF患者整体功能的改善。

运动锻炼改善CHF患者通气效率的机制可能与心脏功能、肺弥散功能改善等有关，运动锻炼后患者心脏收缩功能改善，肺淤血减轻，通气血流比例失调减轻，继而降低生理无效腔，改善通气有效性；其次，CHF患者肺弥散功能下降，运动锻炼可能通过改善肺淤血、降低肺毛细血管内静水压等改善患者肺弥散功能；另外，运动锻炼可能降低骨骼肌麦角反射(ergoreflex),继而减轻CHF患者运动时的过度通气反应。但需要注意的是，运动锻炼也是一把“双刃剑”，适度运动可改善患者心肺功能，但过高强度的运动锻炼可引起患者过度通气反应，加重呼吸困难，增加运动风险，因此运动强度的选择对患者运动效果的改善至关重要。既往研究建议，CHF患者进行无氧阈水平的运动。但我们研究证实，无氧阈以上Δ50%功率强度较80%无氧阈水平强度有更好的获益，峰值摄氧量改善更加显著，同时安全性较高。因此，本研究采用无氧阈以上Δ50%功率强度负荷进行运动锻炼，运动过程中患者无明显不适表现，没有患者出现晕厥、严重心律失常、猝死等严重不良事件，证实CHF患者进行适度强度运动锻炼的安全性和有效性。

综上所述，运动治疗为核心的心脏康复综合管理可显著提高CHF患者整体功能，改善心脏收缩功能和运动能力，进一步提高生活质量，CHF患者通气效率的改善可能参与整体功能和运动耐力的提高。本研究为单中心研究，入组例数较小，今后我们将增加样本量，并进一步探讨运动改善通气效率的深层机制。

参考文献：略 

作者：张振英 王立中 孙晓静 张柳 许志萍 杨澄 李艳芳

单位：首都医科大学附属北京康复医院心脏康复中心 首都医科大学附属北京安贞医院心内科

来源：中华老年心脑血管病杂志 2023年5月 第25卷 第5期