心力衰竭(heart failure,HF)是一种以心脏无法泵出足够的血液来支持其他器官代谢需求为特征的综合征,同时也是心血管疾病的终末阶段,随着日趋严重的人口老龄化,HF的死亡率和再住院率居高不下｡射血分数保留心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)是常见的HF形式,是由多种原因导致心脏功能或结构异常,左室充盈压升高等舒张功能受损,收缩功能无异常或轻微异常,左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)尚处于正常范围内的一种HF｡HF易损期是指经住院治疗后病情缓解的急性HF患者,出院后2~3个月内的再住院率和病死率仍很高,为15%~30%,此期也是早期心血管事件的高发时期｡该阶段主要病理生理学特点是血流动力学相对不稳定,心室充盈压升高,心室收缩功能降低,并伴有交感神经系统和肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)激活,因此,该期处理的重点是如何识别出高危人群并给予更积极的干预和密切随访｡

HFpEF是近年来备受重视的HF类型,约占全部HF的50%,其治疗目前尚缺少循证医学证据的支持,国内外主要是对症治疗和针对合并症的治疗｡相关研究表明,与单一症状相比,同时出现的多种症状具有协同强化作用,可增加HF患者的疾病负担,降低其治疗依从性,对其生活质量､健康状态造成严重影响｡因此,本研究拟将基于六分钟步行距离(6-minute walking  distance,6MWD)的心脏康复模式应用于慢性HF患者易损期中,观察其运动耐量有无改善;以期为慢性HF患者进一步的院外心脏康复打下基础｡

1.1 一般资料

选取2020年7月至2021年4月在重庆医科大学附属第一医院第一分院心血管内科出院的 50例纽约心脏病协会心功能Ⅱ~Ⅲ级且病情稳定的HFpEF患者,采用随机数字表法分为试验组25例,对照组25例,其中对照组1例随访中死亡,最终进行统计分析为49例｡试验组中,男17例,女8例,年龄56~88岁,平均(72.4±11.1)岁,高血压16例,冠心病19例,糖尿病15例;对照组中,男16例,女8例,年龄63~91岁,平均(76.2±7.7)岁,高血压17例,冠心病17例,糖尿病16例｡出院前6MWD≤300 m的共有9例,其中试验组5例,对照组4例｡两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡本研究经重庆医科大学附属第一医院伦理委员会批准(2020-804),参与研究者均知情同意｡

纳入标准:

①血流动力学稳定;

②无心绞痛发作,无急性心肌炎或心包炎,无外周血管血栓形成或栓塞,无脑血管意外,血糖控制良好,未出现新的心电图缺血性改变;

③具备基本的语言沟通能力｡

排除标准:

①精神､认知､意识障碍;

②下肢活动障碍或自理能力缺陷;

③合并严重的呼吸､肝､肾等系统疾病;

④合并胸部外伤或肿瘤｡

1.2 方法

对照组患者出院后采用常规的心脏康复,具体是根据患者个体情况进行一般情况评估､用药管理､饮食指导､心理干预和运动干预､睡眠指导等方面进行心脏康复指导｡试验组患者采用基于六分钟步行训练的心脏康复,即在对照组的常规心脏康复基础上加用六分钟步行试验训练,具体如下:根据《六分钟步行试验临床规范应用中国专家共识》,嘱患者及家属选择一条长度30 m且少有人经过的平直走廊,患者采用徒步的运动方式,测试其在6min内,以能承受的最快速度行走的最远距离｡试验训练前2h内应避免剧烈活动,穿着舒适的衣物以及适宜步行的鞋子进行试验,试验前无需热身､不用练习,试验后2h内亦不可进行剧烈活动｡试验训练过程中需全程有家属陪伴,若出现如下情况,立即停止试验,并及时就医:

①胸痛并怀疑是心绞痛;

②难以忍受的呼吸困难;

③下肢痉挛或极端腿部肌肉疲劳;

④步态失衡;⑤面色苍白､出汗;

⑥头晕或晕厥;

⑦患者无法耐受试验继续进行｡

1.3 观察指标及评价标准

随访12周后,收集如下指标｡

① 再住院率 ;

② 6MWD;

③ 血生化指标(肌钙蛋白､肌红蛋白､同工酶､肌酐､尿酸､前白蛋白､白细胞､血红蛋白､钾)｡

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料用率表示,组间比较采用χ²检验,以P<0.05为差异有统计学意义｡

2.1 两组患者再住院率的比较

试验组中有3例患者再住院,再住院率为12.0%,对照组中有5例患者再住院,再住院率为20.8%,两组患者再住院率的比较,差异无统计学意义(χ²=0.699,P>0.05)｡

2.2 两组患者出院前及随访12周后6MWD及血液生化指标的比较

出院前,试验组与对照组患者6MWD的结果比较,差异无统计学意义(P>0.05),随访12周后,两组患者6MWD的结果比较,差异无统计学意义(P>0.05);随访12周后各组患者6MWD均高于出院前,且差异有统计学意义(P<0.05);两组患者出院前后各项血生化指标组间及组内比较,差异均无统计学意义(p>0.05)(表1)｡

心肺康复训练是通过对患者的病情及生活方式进行整体的评估,联合多学科协作对其进行干预的一种康复管理模式,近年来研究发现其对心肺系统疾病有着显著的疗效,运动康复也被HF相关指南列为IA类证据推荐｡孙兵兵等研究发现,心脏康复训练前后老年慢性HF患者心功能､生存质量及健康水平均有改善｡大量的研究已证实,居家康复可改善慢性HF患者运动耐力､生活质量及降低再住院率｡本研究发现,两组患者6MWD较出院前均显著增加,说明心脏康复指导对HFpEF患者的运动耐量提高是有效的｡其次,出院前试验组6MWD较对照组短,随访12周后试验组6MWD增加较多,则说明基于六分钟步行训练的心脏康复模式可以部分提高慢性HF患者易损期的运动耐量,说明六分钟步行试验可增强HFpEF患者运动耐力､改善运动功能,其治疗机制可能与运动训练可改善机体微血管和(或)骨骼肌功能有关｡提高骨骼肌肌力和耐力,改善骨骼肌氧化酶活性,改变骨骼肌组织学特点并提高机体抗炎能力｡另一方面有研究显示,6MWD和衰弱表型显著相关,提示六分钟步行试验为衰弱研究提供一个新的视角,有助于识别衰弱和向衰弱过渡的老年人｡衰弱是一种常见且重要的老年综合征,指机体生理储备功能下降导致易损性增加,对抗应激和保持内环境稳定的能力减退的非特异性状态,衰弱老年人常存在步行速度减慢,步行距离缩短等现象｡本研究中,纳入人群平均年龄在70岁以上,且合并症较多,出院前6MWD≤300m的试验组有5例,对照组有4例,两组患者约16.7%~20%的患者合并衰弱存在｡因此,6MWD不仅受患者的心功能及HF程度的影响,也与老年人的合并症､骨关节的病变以及衰弱程度密切相关｡6MWD虽可以部分体现HF患者的运动耐量,但是也不能完全代表患者的康复情况,受很多其他因素的影响｡

慢性HF患者易损期非计划性再入院率较高,非计划性再入院是现阶段全球评价医疗服务质量的关键和敏感指标｡近年来,针对美国医院的高再入院率,美国政府借助公开公共卫生报告和对高再入院率医院实施经济处罚,试图激励医院采取多项举措减少非计划性再住院的重点议题,《江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2019 版)》中也明确地将非计划性再入院作为重点关注的维度之一｡本研究结果显示,试验组再住院率低于对照组(12%vs.20.8%),但差异无统计学意义(P>0.05),两组再入院率与何晓雯等(26%)以及Greene等(30%)的调查结果不一致;此外,国际多中心前瞻性研究显示,HF患者出院60d内病死率及再住院率分别为27%､42%,亦与本研究结果不一致｡究其原因,这可能与院外规律的随访和基于运动训练的心脏康复模式息息相关,同时亦不排除本研究样本量较少所致｡HF患者在HF易损期易出现再入院的病理生理原因主要是由短期血流动力学恶化引起的,或者是出院时降低充血的治疗不充分,如住院治疗时间过短,未控制的高血压,心律失常未恢复,患者本身对治疗依从性差等,导致出院时仍有充血症状,其死亡率和再入院率会明显升高｡本研究中所有的HF患者均得到充分的抗HF治疗,血生化指标均达到出院的标准,同时出院后给予规范的出院指导和门诊随访,因此,整个HF易损期血流动力学相对平稳｡

综上所述,基于六分钟步行试验训练的心脏康复模式可以部分提高慢性HF患者的运动耐量,但差异无统计学意义,还需更大样本的研究来证实｡此外,在HF易损期进行适当的运动康复也是安全和切实可行的｡