目前,冠心病(coronary heart disease,CHD)已成为心血管病第二大死因,自2012年来,CHD死亡率一直呈上升趋势,2020年中国农村居民冠心病死亡率为135.88 /10万｡随着医疗技术的不断发展,冠心病患者生存时间显著延长,降低CHD发病率和改善CHD患者的生命质量已变得日益重要｡匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)为评估睡眠质量的重要指标,分数越高对应的睡眠质量越差｡研究显示,PSAI评分>9分的健康人患CHD风险较PSQI评分<3分的人增加1.5倍｡另有研究表明,睡眠质量越差,CHD患者死亡风险越高｡既往研究多专注于低睡眠质量对CHD发病率和其预后的影响,现主要就CHD合并低睡眠质量的影响因素的最新进展进行综述,并从生物学因素､心理学因素和社会学因素三方面进行阐述,以期为CHD合并低睡眠质量患者的诊治提供思路｡

1. 年龄

周微等采用PSQI评分对年龄≥65岁的329名社区居民进行调查,发现其睡眠质量下降(PSQI>7)率为13.1%,睡眠障碍评分(OR=1.87,95%CI:1.20~2.91,P <0.05)对老年人心血管代谢疾病的影响最显著｡Strand等的一项纳入392164人的前瞻性队列研究发现,睡眠时间过长(>8h)或过短(< 4h)均增加冠心病发病风险,而适中的睡眠时间(6~8h)则能降低发病风险,且相比于年轻人,这种关联在> 65岁的老年人中更为显著｡

青年冠心病有发病早､进展快的特点,对青年CHD患者睡眠质量的研究同样重要｡Twig等在一项纳入了26023名青年男性的前瞻性队列研究中,通过微型睡眠问卷MSQ来评估队列人群的睡眠质量情况和冠心病发病率,发现低睡眠质量青年人CHD发病风险增加2.38倍(HR=2.38,95%CI:1.38~4.11, P=0.002)｡杨嘉馨等对366例18~44岁的青年CHD患者开展研究,使用冠状动脉造影将CHD患者按照冠状动脉病变复杂程度分为两组,同时按照睡眠质量较好(PSQI<5)和睡眠质量较差(PSQI>5)将患者分组｡研究结果显示,长期睡眠质量较差的人比睡眠质量较好的人重度冠状动脉病变风险增加1.755倍(OR=2.755, 95%CI:1.389~5.465, P=0.004)｡

2. 性别

挪威一项纳入了1082例冠心病门诊患者的研究中显示,45%的CHD患者报告失眠,女性患者报告失眠的比例比男性患者高出88%(OR=1.88, 95%CI:1.40~2.53, P<0.001),这表明女性CHD患者更容易受到失眠困扰｡马国玉等采用发放问卷的方式对云南农村1629位老人进行PSQI评分和冠心病患病率的横断面调查,此研究同样显示女性睡眠障碍发生率(62.8%)相比于男性(48.6%)发生率更高,同时有睡眠障碍的老年人CHD患病风险更高｡

急性心肌梗死是冠心病患者死亡的主要原因,严重影响患者的预后｡Meisinger等对7823名 45~74岁的受试者进行了10年的跟踪调查,发现与每晚睡眠8h的男性相比,每晚睡眠< 5h的男性发生心肌梗死的风险增加1.13倍(HR=1.13,95%CI:0.66~1.92),而每晚睡眠< 5h的女性的心肌梗死风险几乎是每晚睡眠 8h的女性的3倍(HR=2.98,95%CI:1.48~6.03)｡相比于男性,睡眠时间短更可能增加女性急性心肌梗死的死亡风险,这与前文女性CHD患者更容易发生睡眠质量差的情况相呼应｡

3. 女性绝经期

Salar等关于绝经期妇女的睡眠障碍患病率的荟萃分析显示,绝经后女性睡眠障碍总患病率为 51.6%｡Lian等在一项纳入英国177487名无相关心血管疾病的女性的研究中,探究绝经期女性的症状与冠心病发病风险间的关系｡在焦虑､抑郁及疲劳等因素中发现只有失眠症状会增加 CHD 的发病风险(OR=1.3942, 95%CI:1.1610~1.6744, P=0.0003)｡同时,研究结果表明接近绝经的年龄(45~50岁)不会增加冠心病患病的风险,而大于绝经平均年龄(5岁)即绝经后失眠会增加冠心病患病风险,说明绝经可能是影响失眠人群CHD患病率增高的因素之一｡

4. 高血压及血压变异性

宁亮等采用PSQI量表和广泛性焦虑量表,对169例冠心病住院患者进行研究发现,高血压是影响CHD患者睡眠质量的危险因素(β=1.141, 95%CI:0.981~9.987, P<0.05)｡血压变异性是指血压在一定时间内的变化程度,其增大会加重靶器官损害,异常血压变异性与冠状动脉事件密切相关,是独立于平均血压的CHD危险因素｡许耀等的研究发现,睡眠障碍和清晨收缩压上升速度快,是 CHD 的独立危险因素｡这提示睡眠障碍可能通过加重高血压患者的血压变化,进而影响清晨血压变异性,从而使冠心病发病风险上升｡有效的对患者进行系统化的护理可以善其睡眠质量,包括维持舒适的病房环境､强化心理教育､进行睡眠记录及督促患者活动等,都可改善其预后｡

5. 心绞痛

心绞痛是CHD常见的临床表现｡Zhang等对急性冠状动脉综合征患者的斑块不稳定性进行研究,将218例冠心病住院患者按冠状动脉病变程度不同分组,采用PSQI量表和雅典失眠量表对其睡眠质量进行评分｡结果显示ST段抬高型心肌梗死､非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛患者的失眠评分和睡眠质量评分显著高于正常对照组｡心绞痛的严重程度也会影响 CHD患者的睡眠质量,Yilmaz等发现,较高的心绞痛评分(OR=3.27, 95%CI:1.20~8.90, P=0.02)和较长的重症监护病房停留时间(OR=6.15, 95%CI:1.49~25.35,P=0.01)使睡眠障碍风险急剧上升,搭桥前心绞痛严重程度与术后较差的睡眠质量独立相关｡

6. 阻塞性睡眠呼吸暂停

André等收集1717例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)患者的资料,发现睡眠呼吸暂停和低通气时间越长､睡眠质量越差且全面性夜间低氧血症的患者更容易发生心血管代谢合并症｡赵翠等对168例前来就诊的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)患者的睡眠质量进行检测,在老年组(60~85岁)和中青年组(32~52岁)中,发现老年组睡眠质量更差,且老年组中冠心病发病率明显高于中青年组,差异有统计学意义(P<0.05)｡OSAHS对CHD患者手术治疗的预后也有影响,高铭鑫等发现,非体外循环下 CABG术患者中患OSAHS会对其心功能产生不良影响｡

7. 低体力活动

适量的体力活动可以促进睡眠质量的提升｡以搬运重物､站立､行走及爬楼梯等为主的体力活动对冠心病有健康益处｡在一项关于睡眠与体力活动的研究中发现,低强度体力活动合并睡眠质量差的CHD患者死亡风险增加1.59倍,且低体力活动和睡眠质量差之间存在协同作用｡微小RNA(miRNAs)在心理应激反应的调节中起重要作用,Jiang等发现,五禽戏可以降低CHD 患者血清miR-124和miR-135水平,改善睡眠质量和生命质量｡心脏康复训练可以通过改善CHD患者自主神经紊乱的现象,进而改善其睡眠紊乱的问题,从而提高其睡眠质量｡

1. 焦虑

焦虑情绪与冠心病的发生发展和预后息息相关,对冠心病患者的睡眠质量有明显的影响｡一项对CHD门诊患者的研究显示,有45%的患者报告失眠,数据分析显示,焦虑症状是影响失眠的最主要因素(OR=5.61, 95%CI:3.37~9.35,P<0.001)｡Cheng等对CHD患者的睡眠质量进行了调查发现,47.1%的被试者睡眠质量较差,并发现焦虑症状与睡眠质量独立相关,在焦虑抑郁并存的情况下,焦虑是睡眠质量差的主要影响因素,且睡眠质量与心理症状的关联受CHD类型的影响｡另一项研究显示,在稳定型心绞痛患者中,焦虑与睡眠质量的关系更为突出(OR=1.23,95%CI:1.11~1.36, P < 0.01),并且焦虑因素与此型CHD患者存在相互影响的关系,形成恶性循环｡

2. 抑郁和D型人格

抑郁情绪也可以通过睡眠质量对冠心病产生影响｡有严重抑郁症状的冠心病患者的睡眠质量明显低于其余CHD患者,值得一提的是,伴有抑郁的CHD患者与无抑郁的冠心病患者相比,炎症指数和细胞免疫水平增高,这为预测CHD患者抑郁症状提供了思路｡一项针对延迟就诊的CHD患者的研究中发现,此类患者中女性的述情障碍和负性情绪越严重,越容易抑郁和失眠;男性描述情感能力越差,越容易抑郁和失眠｡

D型人格以社交抑制和负性情感相结合为特征,且与睡眠不良和精神障碍密切相关｡一项对门诊CHD患者的研究显示,患者D型人格思维中的担忧思维与焦虑情绪相关联(β=0.62,P < 0.001),而反刍思维与抑郁和负性情绪相关联(β= 0.50 ,P< 0.001)｡罗秋湖等对CHD住院患者进行了研究,发现D型人格占35.68%,且睡眠质量评分均高于非D型人格组,进一步研究发现,D型人格的负性情绪会对CHD患者的睡眠质量产生影响｡

3. 手术导致的心理问题

在一项冠状动脉搭桥术后的调查中发现,术前焦虑(OR=1.186, 95%CI:1.074~1.115)是睡眠质量差的强预测因子｡王海利等对于冠心病PCI术患者的心理应激情况进行了研究,发现患者术前的焦虑抑郁评分均高于术后,且术后氧化应激指标增高,说明PCI术加重了CHD患者术后的应激状态,并且降低了患者的睡眠质量,给患者的预后带来了不良影响｡双心护理模式联合物理训练对PCI术前､术后CHD患者的心理应激水平及睡眠质量的影响,可以有效提高患者术前和术后的睡眠质量,预防心血管不良事件的发生｡此外,静默疗法也可有效改善PCI围术期及 PCI 术后的CHD患者心理应激水平,提高患者睡眠质量,对其预后起到良好的作用｡

1. 低社会支持水平

社会支持水平是个体各种社会关系综合的量化表征｡Shen等的研究发现,冠心病患者总体睡眠指数的主效应与社会支持的交互作用显著｡这种交互作用表明,随着时间的推移,较高水平社会支持有效地缓冲了较差的整体睡眠质量对CHD患者身体健康功能的有害影响｡在急性冠脉综合征患者中,约2/3存在失眠现象,包括入睡困难和夜间易醒,社会支持与失眠独立相关,较低水平社会支持的急性冠脉综合征患者失眠更为多见｡另有研究显示,急性心肌梗死的患者会产生疾病不确定感｡疾病不确定感是个体面对疾病时无法正确判断,从而产生的不确定､不安､焦虑及恐惧等感受｡社会支持在疾病不确定感和睡眠质量中起中介作用,当急性心肌梗死患者存在疾病不确定感时,较低水平社会支持的患者睡眠质量相对不佳｡

2. 住院环境

关洁明等的研究显示,134例CHD住院患者的睡眠质量受病区环境不适影响的占80.6%,例如诊疗操作干扰(26.1%)､病区的强光干扰(32.8%)等,并在护理干预后睡眠质量有所改善｡刘宇等对100例冠心病住院患者的研究发现,住院期间对病房的陌生､受到同病房其他患者的干扰及对手术的焦虑等都会影响患者的睡眠质量,需要引起医护人员的重视,加强与患者､科室及医院多方面的配合,为患者营造舒心的睡眠环境｡观察情志护理等方法可从疏解患者不良情绪的角度出发,增强医患之间沟通,在向患者介绍手术知识､使其有一定心理准备的同时,了解患者住院时的情绪状态､因地制宜地解决患者的问题｡

3. 经济状况

当今社会贫富差距导致人们生活水平参差不齐,受社会经济剥夺较多的个体睡眠质量普遍较差｡数据显示,老年群体中,家庭人均年收入越低以及医疗服务可及性越差的人睡眠障碍的发生率越高,患冠心病的可能性越高｡吴芳等的研究显示,使用城镇医保与CHD患者睡眠质量差呈负相关｡低学历低和收入是CHD的危险因素,同时也是CHD患者睡眠质量差的影响因素｡

综上所述,冠心病患者的睡眠质量受到多种因素的影响,这些因素既有无法进行干预的,如年龄､性别,也有可以通过适当干预来改善的,如健康状况､生活方式､心理健康和社会环境因素｡提升CHD患者的睡眠质量一方面可以提升其生命质量,另一方面可以一定程度上改善其预后｡未来,应积极开展跨学科合作,例如精神医学和全科医学等,以便更准确的评估在其中起到关键作用的因素,为CHD患者的治疗和预后提供更完备的方案｡