近年来心血管疾病已成为影响居民健康的主要疾病之一，且随着人口老龄化进程加剧，老年心血管健康问题不容忽视。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）是重建冠心病患者心肌血运、恢复心肌灌注的重要手段，但部分患者预后较差。从二级预防角度分析，积极参与以运动为核心的心脏康复可有效降低心血管疾病患者死亡率、减少并发症发生及提高生活质量。但受时间、距离、医保支付政策、心脏康复普及率等诸多因素影响，门诊心脏康复的参与度及依从性不高，故居家心脏康复已成为一种潜在替代方案。研究表明，接受PCI的冠心病患者出院后运动锻炼积极性不高，且其自我管理能力呈下降趋势，而积极的自我管理行为是冠心病二级预防的基础。二元疾病管理理论认为，疾病管理是一种二元现象，患者和照顾者作为一个团队，两者评估疾病的方式会影响共同管理疾病的行为，从而影响二元健康，该理论适用于居家环境中的慢性病管理，其效果已在癌症、脑卒中、慢性心力衰竭患者中得到了初步验证。基于此，本研究旨在探讨二元疾病管理理论在老年PCI后患者居家心脏康复中的应用效果，现报道如下。

1.1 样本量

样本量计算公式：n=2σ2（tα/2＋tβ)2/(μ1-μ2）2，设定双侧检验水准α=0.05，检验效能β=0.10，参考文献中峰值千克摄氧量的数据，σ取4.52，查表得tα/2=1.96、tβ=1.282，μ1取24.56、μ2取21.16，代入公式，且考虑10%的样本流失，确定总样本量为84。

1.2 研究对象

本研究时间为2023年1—3月。为了避免沾染，采用抛硬币法将广西中医药大学附属瑞康医院心内科两个病区随机分为试验组和对照组，其中心内科二区为对照组、心内科一区为试验组；再根据便利抽样法在两个病区分别选取42例接受PCI的老年冠心病患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合冠心病的诊断标准；（2）年龄≥60岁；（3）入院后行PCI；（4）意识清楚，无精神疾病；（5）日常生活照顾者为配偶；（6）患者及其配偶无理解及沟通障碍。排除标准：（1）存在家庭心脏康复禁忌证；（2）运动风险分层为高危。脱落标准：（1）患者和/或配偶要求退出本研究；（2）因各种原因无法完成资料收集。本研究获得广西中医药大学附属瑞康医院医学伦理委员会批准（KY2023-164），所有患者及配偶签署知情同意书。研究过程中试验组有1例患者因出国要求退出本研究。两组患者性别、年龄、文化程度、合并慢性病、NYHA分级、不良嗜好及运动习惯比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。两组患者配偶性别、年龄、文化程度及合并慢性病数量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

1.3 干预方法

1.3.1 成立研究小组

成立研究小组，成员包括心内科副主任医师2人、副主任护师2人、主管护师2人、康复治疗师1人、心理咨询师1人、营养师1人、护理研究生3人。

1.3.2 对照组干预方法

对照组患者接受常规居家心脏康复，具体如下：出院前评估患者情况，制定居家心脏康复计划，并一对一地向患者及其配偶介绍居家心脏康复计划，内容包括运动训练、饮食管理、药物管理、烟草管理、心理支持，见表3。确保患者已掌握运动训练的技巧和自我监测、识别运动风险的方法及拥有风险自救能力，帮助患者学习检测心率及记录运动日志，并模拟运动训练1次；向患者发放心脏康复健康教育手册1本，运动训练视频1个，以便患者随时查阅、观看。出院后邀请患者及其家属加入微信随访群，每周推送居家心脏康复相关知识，并在微信随访群中为患者答疑解惑。

1.3.3 试验组干预方法

试验组患者接受基于二元疾病管理理论的居家心脏康复，具体如下：由研究小组中的两名主管护师对患者及其配偶组织两次访谈，访谈均在院内完成。第一次访谈时间约为60min，其目的是了解患者及其配偶对居家心脏康复护理的二元评价，促进夫妻双方对彼此的进一步了解，以促进协作，平衡需求。第二次访谈时间约为120min，其目的是鼓励双方协作参与居家心脏康复计划（心脏康复计划内容同对照组），加强情感沟通交流，加强二元管理的意识，促进二元管理的行为。出院后邀请患者及其家属加入微信随访群，每周推送居家心脏康复相关知识，并在微信随访群中解答患者及其配偶合作管理实施中出现的疑虑或分歧，以保障二元管理顺利实施。出院后第3个月评估二元健康，见表4。

1.4 观察指标

（1）实际运动完成率和运动依从性：要求患者12周内应完成36次有氧运动、24次抗阻运动。比较两组患者干预12周后实际有氧运动完成率、实际抗阻运动完成率和运动依从性，其中实际运动完成率=实际运动次数/要求运动次数×100%；运动依从性分为完全依从（实际运动次数达到要求运动次数的80%及以上，即有氧运动≥29次、抗阻运动≥20次）、部分依从（实际运动次数达到要求运动次数的50%～＜80%，即有氧运动18～28次、抗阻运动12～19次）、不依从（实际运动次数达到要求运动次数的49%及以下，即有氧运动≤17次、抗阻运动≤11次）。（2）运动功能指标：两组患者分别于干预前及干预12周后在广西中医药大学附属瑞康医院心脏康复中心进行心肺运动试验（cardio pulmonary exercise testing, CPET），并记录其峰值摄氧量和无氧阈，峰值摄氧量和无氧阈越高提示患者运动功能越强。（3）自我管理能力：分别于干预前、干预12周后采用冠心病自我管理行为评定量表（Coronary Artery Disease Self-Management Scale, CSMS）检测两组患者自我管理能力，该量表包括日常生活管理（一般生活管理、不良嗜好管理）、疾病医学管理（疾病知识获得管理、治疗依从性管理、症状管理、急救管理）、情绪认知管理3个维度共27个条目，总分27～135分，评分越高提示患者自我管理能力越好。（4）健康促进行为：分别于干预前、干预12周后采用中文版健康促进生活方式量表评估两组患者配偶的健康促进行为，该量表包括人际关系、健康责任、压力管理、营养、体育运动、精神成长6个维度共40个条目，总分40～160分，评分越高提示患者配偶的健康促进行为越好。

1.5 统计学方法

采用SPSS21.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用成组t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ²检验；等级资料比较采用非参数检验。双侧检验水准α=0.05。

2.1 实际运动完成率和运动依从性

干预12周后，对照组患者应进行1512次有氧运动、1008次抗阻运动，实际完成862次有氧运动、626次抗阻运动，实际有氧运动完成率为57.0%、实际抗阻运动完成率为62.1%；试验组患者应完成1476次有氧运动、984次抗阻运动，实际完成1212次有氧运动、781次抗阻运动，实际有氧运动完成率为82.1%、实际抗阻运动完成率为79.4%。干预12周后，试验组患者实际有氧运动完成率和实际抗阻运动完成率均高于对照组，差异有统计学意义(χ²值分别为221.678、71.568，P值均＜0.001）。

干预12周后，对照组患者不依从22例（52.4%），部分依从20例（47.6%），完全依从0例；试验组患者不依从1例（2.4%），部分依从24例（58.5%），完全依从16例（39.0%）。试验组患者运动依从性优于对照组，差异有统计学意义（Z=－5.925，P＜0.001）。

2.2 运动功能

干预前，两组患者峰值摄氧量和无氧阈比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预12周后，试验组患者峰值摄氧量和无氧阈大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

2.3 自我管理行为

干预前，两组患者日常生活管理、疾病医学管理、情绪认知管理评分及CSMS总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预12周后，试验组患者日常生活管理、疾病医学管理、情绪认知管理评分及CSMS总分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

2.4 健康生活方式

干预前，两组患者配偶中文版健康促进生活方式量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预12周后，试验组患者配偶中文版健康促进生活方式量表评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表7。

众所周知，以运动训练为核心的心脏康复可以提高心血管疾病患者生存率。《中国心脏康复与二级预防指南》推荐，心脏康复期间运动训练次数为25～36次，但其依从性较差是亟待解决的问题。居家心脏康复被认为是一种心脏康复的替代方法，其可以很好地促进老年人参与心脏康复。但齐喜玲等研究结果显示，34.67%的冠心病患者接受居家心脏康复指导后无运动训练，37.33%的患者没有达到运动处方的要求。本研究结果显示，干预12周后，试验组患者实际有氧运动完成率、实际抗阻运动完成率和日常生活管理、疾病医学管理、情绪认知管理评分及CSMS总分均高于对照组，运动依从性优于对照组，提示基于二元疾病管理理论的居家心脏康复可有效增加接受PCI的老年冠心病患者的运动次数，提高其运动依从性及自我管理行为水平。分析原因可能为：冠心病作为一种慢性病，可给患者带来长期的身心痛苦，且其照顾者对心脏康复管理知识相对缺乏，而二元疾病管理理论是将患者与照顾者作为相互依存的整体，减少双方认知差异，加强双方情感联系，充分激发照顾者的责任与监督作用，从而产生了更好的自我管理行为。

峰值摄氧量和无氧阈是反映运动耐量及心功能的指标，其可以判断运动锻炼和康复治疗效果。本研究结果显示，干预12周后，试验组患者峰值摄氧量和无氧阈大于对照组，提示基于二元疾病管理理论的居家心脏康复能有效改善接受PCI的老年冠心病患者的运动功能，分析其原因可能与试验组患者运动依从性改善有关。研究表明，老年人运动功能的改善与运动次数呈剂量-反应关系。亦有研究表明，心脏康复运动次数与心脏病患者预后存在很强的剂量-反应关系，进一步分析发现运动训练后峰值摄氧量的增加与心脏病患者生存率提高有关。

二元疾病管理理论在关注患者健康状况的同时也重视照顾者的健康状况，其目的是使双方获得更积极的健康结果。本研究结果显示，干预12周后，试验组患者配偶中文版健康促进生活方式量表评分高于对照组，提示基于二元疾病管理理论的居家心脏康复可有效提高接受PCI的老年冠心病患者配偶的健康促进行为水平。二元疾病管理理论认为一个成员的因果变量可影响另一成员的结果变量，双方可以在以整合异质性为前提下相互影响、共同促进。因此本研究在居家心脏康复干预期间关注患者的同时也关注其配偶，配偶作为团队成员，与患者互补合作，共同参与疾病管理，通过二元评价明确阶段性成果，有益于调动配偶的主观能动性，故能在患者取得进步的同时提高配偶的健康促进行为水平。

将二元疾病管理理论用于接受PCI的老年冠心病患者的居家心脏康复中，可有效增加其运动次数，提高其运动依从性、运动功能、自我管理行为及其配偶的健康促进行为水平。但本研究为单中心研究，样本量较小，未来仍有待通过大样本量、多中心研究进一步证实本研究结论。

参考文献：略

作者：黎景徽[1] 钟美容[2] 韦丽华[3]

单位：湖南省常德市第一中医医院[1] 

        广西中医药大学附属瑞康医院[2]

        广西中医药大学附属瑞康医院[3]

来源：实用心脑肺血管病杂志2024年5月第32卷第5期