有报道指出，我国心血管疾病已高达2.9亿例，死亡率超过40%，是我国居民死亡的第一原因。据统计，心源性猝死占心血管疾病死亡的50%，其中约80%是由心室颤动或室性心动过速引起。目前，治疗严重心律失常最有效的方法是植入心脏起搏器，心脏起搏是任何年龄阶段室性心动过速、心室颤动及心动过缓的首选治疗方式。心脏起搏器是由脉冲发生器与电极导管组成的刺激心脏的一种电子装置，可以模拟正常心脏的发生冲动和传导。但是在心脏起搏器植入后，由于患者过分担心恢复效果，减少了体力运动，导致身体逐渐趋于失能状态。因此，科学有效的康复运动对于心脏起搏术后患者具有积极意义。运动危险分层康复干预作为一种新的心脏运动康复干预模式，但极少有研究报道其应用于心脏起搏术后患者的效果，为验证其有效性及安全性，本研究将在心脏起搏术后患者中应用运动危险分层康复干预。

1.1 一般资料:

选取2021年1月～2023年1月武警特色医学中心心脏起搏术后患者86例，根据入院时间分为观察组43例和对照组43例。观察组年龄52～80岁，平均(66.87±12.82)岁；男23例，女20例；NYHA分级，Ⅱ级27例，Ⅲ级16例；体重指数(BMI)19～28kg/m2，平均(24.04±3.57)kg/m2。对照组年龄51～80岁，平均(67.12±12.45)岁；男24例，女19例；NYHA分级，Ⅱ级28例，Ⅲ级15例；BMI18～27kg/m2，平均(23.17±3.72)kg/m2。两组年龄、性别、NYHA分级、BMI比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。纳入标准:①符合心脏起搏器植入适应证；②年龄50～80岁；③经患者、家属知情同意。排除标准:①合并恶性心律失常；②严重精神障碍；③急性冠脉综合征。

1.2 方法

1.2.1 对照组给予常规康复干预:

主要包括指导患者术后取平卧位或略向左侧卧位，局部伤口采用沙袋压迫6～8h，保持术侧肩部制动，卧床24h；注意保暖，避免打喷嚏、剧烈咳嗽、用力呼吸等；1w内患肢手臂活动范围不超过肩部高度，左上肢禁止耸肩、上抬、外展、提取重物。

1.2.2 观察组在对照组基础上实施运动危险分层康复干预。

1.2.2.1 运动危险分层:在初步运动风险筛查后，将心脏起搏术后患者分为运动低危和高危患者。低危患者:无核心变量，有至多1项非核心变量；高危患者:至少有1个核心变量，有2个或多个非核心变量。核心变量有:年龄；合并明确的心血管疾病。非核心变量有:有胸闷、胸痛、呼吸困难等临床表现；缺乏规律运动习惯；高血压；吸烟；肥胖；高胆固醇血症。

1.2.2.2 康复干预:①呼吸训练:适用于各危险分层患者。术后3～6h开始，通过腹式、缩唇以及呼吸训练器提高肺容量。采用平卧位，将一手放于腹部，用鼻慢慢吸气，吸气时腹壁隆起，用口慢慢呼气，呼气时嘴唇缩成吹口哨状，可稍用力压腹部，使腹部尽量回缩，呼气时间要比吸气时间长1～2倍。5~10min/次，2次/d。②床上活动:适用于各危险分层患者。术后3～6h开始，通过改变床头角度逐步指导患者从半坐位，端坐位，逐渐过渡到床旁坐位。肌力＜3级的患者，进行被动关节活动，包括静力性肌肉收缩活动和主动助力活动；肌力=3级的患者，进行主动关节活动。5～10min/次，2次/d。③准备活动:低危患者:根据患者年龄及意愿选择1～2种，如动态伸展训练、八段锦。高危患者:有氧运动操。术后1～7d。10min/次，1次/d。④有氧运动:低危患者:康复运动方式为上一层两段楼梯(梯高9cm，共18级)。步行250m/次，2次/d。高危患者:康复运动方式为床边站立10min/次、室内行走10min/次，1次/d。术后1～7d，在床上进行肢体被动或主动活动。每天逐步从床上肢体主动活动，过渡至床旁活动，病房内步行，床旁踏车训练，上下楼训练或下地步行。卧床患者术后第1天选择下肢功率踏车训练，逐渐增加运动时间，术后第2天根据危险分层情况选择上下楼训练或下地步行。从5min进阶至10～20min，1次/d。⑤抗阻运动:低危:0.5～2.5kg的腕部重物或右手持重物提高肌肉力量和耐力，控制动作至充分伸展，保持规律的呼吸方式，避免紧张，2～3次/min。高危:可应用弹力带，活动6～8组肌群，重复10～15次。术后3～7d，从5min逐渐增加至10～20min，1次/d，2～3d/w。⑥柔韧运动:适用于各危险分层患者。术后1～7d，保证患者肌肉温暖时拉伸，时间安排在体能训练的前面和(或)后面。包括静力拉伸、动力拉伸和动态关节活动技术，全身主要大肌群肌腱每一肌群至少拉伸1次，静力拉伸保持15～60s。5～10min/次，1次/d，5～7d/w。⑦神经肌肉训练:适用于各危险分层患者。术后1～7d，针对老年人采用太极拳、普拉提和瑜伽等训练。10min/次，1次/d，5～7d/w。

1.2.2.3 注意事项:低危患者可直接开始运动，指导从低到中等强度开始，由医生根据患者病情，逐渐增加运动量及运动频率，并进行定期心肺运动试验，根据结果以指导患者适宜的运动量和运动频率。在运动康复过程中需监测心率、呼吸、血氧等基础生命体征。两组均干预3个月。

1.3 观察指标和评价标准:

分别在干预前、干预后，观察以下指标情况。①心肺功能:采用运动心肺测试仪行心肺功能运动试验，记录氧脉搏(O2pulse)、最大摄氧量(VO2max)、无氧阈(AT) 等指标。②心脏标记物:采用免疫荧光技术检测心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平；使用化学发光技术测量肌红蛋白(Mb)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、高敏心肌肌钙蛋白I(hscTnI)水平。③运动恐惧:采用中文版运动恐惧量表(TSK-Heart)，该量表包括17个条目，各条目评分为1～4分，总分为17～68分，运动恐惧水平与分数成正相关。④自我管理效能:干预前、干预后，采用中文版心脏健康自我效能和自我管理量表(HH-SESM)，该量表包括活动、饮食、用药、社会心理、体质量管理以及吸烟6个维度，共12个条目，各条目均采用1～4级评分，总分为12～48分。总分≤24分，表示自我管理效能低；25～35分，表示自我管理效能中等；=36分，表示自我管理效能高。

1.4 统计学方法:

采用SPSS22.0统计学软件进行χ²检验及t检验。

2.1 两组心肺功能比较:

干预前，两组VO2max、O2pulse、AT水平比较均无统计学意义(P＞0.05)；干预后，观察组VO2max、O2pulse、AT水平均较对照组高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组生物标志物比较:

干预前，两组hscTnI、cTnI、Mb、CK-MB水平比较均无统计学意义(P＞0.05)；干预后，观察组hscTnI、cTnI、Mb、CK-MB水平均较对照组低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组运动恐惧、自我管理比较:

干预前，两组TSK-Heart、HH-SESM比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预后，观察组TSK-Heart低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，观察组HH-SESM评分高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

既往研究表明，科学有效的康复运动对心脏疾病患者心肺功能的恢复具有重要意义。本研究结果与郭猛等研究结果一致。运动危险分层康复干预通过运动危险分层将患者分为低危和高危，然后按照分层进行针对的康复运动干预，包括呼吸训练、床上运动、柔韧运动、神经肌肉训练等适用于各危险分层患者的康复干预，还有准备活动、有氧运动、抗阻运动等按照分层进行的康复运动。低危患者直接从低中强度开始，逐渐加量；而高危患者则先从各危险分层患者均适用的呼吸训练、床上运动、柔韧运动等开始，逐步过渡至其他运动。通过定期心肺运动试验，指导患者适宜的运动量和运动频率，从而有效促进患者心肺功能恢复。

心肌细胞受损后，cTnI被释放并进入人体血液系统，导致肌钙蛋白增加，加重疾病进展，导致CK-MB水平上调，其有利于病情及预后的评估。本研究结果显示，运动危险分层康复干预可调节心脏起搏术后患者心脏标志物水平，促进预后。运动危险分层康复干预能帮助患者在不同身体情况下均能得到适当运动，从而加快血液循环，降低心肌负荷，促进心肌组织恢复，调节hscTnI、cTnI、Mb、CK-MB水平，从而有效改善预后。

本研究提示，运动危险分层康复干预可减轻心脏起搏术后患者运动恐惧心理，并且提高其自我管理效能，与白井双等的研究结果一致。对于心血管疾病患者而言，其因运动恐惧而导致身体逐渐失能是常见的，并且是早期运动康复实施的独立影响危险因素，会导致心血管不良事件和死亡率升高。因此，减轻其运动恐惧心理并积极参与运动康复是第一步也是关键一步。心脏起搏术后运动危险分层康复干预方案是基于危险分层的评估，让患者进行科学、合理、有计划的运动，具备一定的理论依据和事实参考。在运动康复过程中通过监测患者心率、呼吸、血氧等基础生命体征，可以在出现异常情况时，立即终止运动并给予相应的干预或治疗措施，极大地避免了因运动引起的不良后果，也体现了本研究小组的安全监督作用，能够增加患者的运动信心，减轻其运动恐惧心理。自我管理效能是在应对困难或者完成设定目标时所展现出的一种信念与毅力，其能够决定患者对于运动的选择与持续性。通过实施运动危险分层康复干预，根据年龄及心肺运动试验结果，患者可以在医师的指导下结合自身情况选择运动类型，增强了患者对于情绪、疲劳或疼痛控制的信心，提高其自我管理效能，从而改善预后。

综上，应用运动危险分层康复干预，不仅能够促进心脏起搏术后患者心肺功能恢复，调节其心脏标志物水平，还能减轻患者运动恐惧心理，并且提高其自我管理效能，从而改善预后。但是本研究仅仅观察了3个月的干预效果，而运动康复是一个连续、长期的过程，在下一步研究中，将延长干预以及随访时间，长期追踪患者院外康复运动情况及效果，不断完善运动危险分层康复干预计划，并且加强干预过程中的质量控制。

参考文献：略

作者：李平 罗洁

单位：武警特色医学中心

来源：吉林医学2024年5月第45卷第5期