慢性心衰(Chronic heart failure，CHF)是指由于心脏结构或功能异常导致心输出量不能满足机体代谢需要，或只能在心脏负荷增加的情况下维持的一种临床综合征。CHF不但降低了患者生命质量及心功能，还增加心血管疾病的发生率和死亡率。因此，改善CHF患者预后是当前研究热点。药物治疗是CHF的主要治疗方法，沙库巴曲缬沙坦钠可有效增加患者心功能、运动能力，一定程度上减少了住院及全因死亡率，现成为CHF的首选治疗药物。心脏康复运动疗法是一种综合性的医学干预措施，旨在通过系统地评估、教育、指导和训练患者，改善其心功能、运动能力、生活质量和预后。研究表明，心脏康复运动疗法可改善患者心肌代谢、增加冠脉灌注、降低心脏负荷、减少心肌缺氧、改善血液流变性、抑制炎症反应等，对CHF患者有诸多有益影响。虽然目前心脏康复运动疗法与沙库巴曲缬沙坦钠分别对CHF的治疗效果已经得到证实，但是二者联合应用的研究较少。基于此，本研究拟探讨在沙库巴曲缬沙坦的基础上联合心脏康复运动疗法对CHF患者的治疗效果。

选取2020年1月至2023年1月邯郸市第一医院收治的120例CHF患者作为研究对象。按照治疗方式不同将患者分为对照组及观察组，每组各60例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究已经院伦理委员会批准，患者同意参与并签署知情同意书。纳入标准：(1)符合CHF诊断标准；(2)年龄18~80岁；(3)美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ~Ⅳ级；(4)左室射血分数(Left ventricular ejection fraction,LVEF)<45%。排除标准：(1)患严重的肝、肾、呼吸、内分泌、血液系统及全身性感染疾病；(2)患恶性肿瘤；(3)认知功能或精神有异常；(4)有严重的心律失常或心脏传导阻滞；(5)有心脏类疾病；(6)曾患心肌炎或急性心肌梗死；(7)1个月内接受过其它影响心肺功能的治疗药物。

1.2 治疗方法

对照组用沙库巴曲缬沙坦钠(Novartis pharma stein AG)治疗：起始剂量为50mg/次，2次/d;3周后无不适症状增至100mg/次，2次/d,3周后增至200mg/次，2次/d。治疗3个月。

观察组在对照组的基础上给予心脏康复运动治疗：首先由医护人员进行医学评估和运动测试，以确定患者的运动风险和适宜强度。(1)有氧运动：包含有游泳、步行、骑自行车等；每周3~5次，每次25~40min,以轻到中度劳累为宜。(2)抗阻运动：使用器械包括杠铃、哑铃、弹力带等，增强胸部、背部、腹部、臀部、大腿和小腿等部位的肌肉力量及耐力；每周2~3次，每个肌群做1~3组，每组做6~10次。注意每组间休息1~2min,且每次锻炼之间休息至少1d。(3)柔韧及平衡训练：于每次运动前、后，通过静态拉伸或动态拉伸放松的肌肉和筋膜，维持躯体柔韧性；通过直线行走、单脚站立等方式，增加平衡力，提高关节活动度和身体协调性；每个动作／部位保持10~30s。运动治疗周期为3个月，在治疗期间叮嘱患者及时与医护人员沟通，实时反馈的运动情况和效果，根据患者实际情况适当调整运动方案。 

1.3 观察指标

1.3.1 心肺功能指标检测

采用彩色多普勒超声系统检测左心室舒张期末内径(Left ventricular end⁃diastolic diameter,LVEDD)、左心室收缩期末内径(Left ventricular end⁃systolic diameter,LVESD)、左心室收缩期末容量(Left ventricular end⁃systolic volume,LVESV)、左心室舒张期末容量(Left ventricular end⁃diastolic volume,LVEDV)和LVEF。呼气容积(Forced expiratory volume in one second,FEV1)、用力肺活量(Forced vital capacity,FVC)、FEV1/FVC和最大通气量(MVV)的变化水平。

1.3.2无创血流动力学参数测定

心排血量及其指数、每搏输出量及其指数均选择无创心排量监测系统进行测定。

1.3.3运动耐力评估

参照Vera Bittner4级法测定患者6min步行距离(6 Minute Walk Distance,6MWD);采用心肺功能测试系统测定患者摄氧量(oxygen uptake,VO2)、运动峰耗氧量(peak oxygencon sumption,PVO2)及氧脉搏(VO2/HR)。

1.4 统计学分析

采用SPSS23.0统计分析软件处理。计量资料以(±s)表示，组间比较行独立样本t检验组内比较行配对样本t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较行独立样本 χ２ 检验。Ｐ ＜ ０.０５ 为差异有统计学意义。

2.1 两组患者治疗前后心功能指标比较

治疗前，两组患者心功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者的LVEF、LVESV、LVEDV均升高，且观察组高于对照组(P<0.05)；LVESD、LVEDD均降低(P<0.05)，但组间差异无统计学意义(p>0.05)。见表2。

2.2 两组患者治疗前后肺功能指标比较

治疗前，两组患者肺功能指标无统计学差异(P>0.05)。治疗后，观察组患者FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV均高于治疗前及对照组(P<0.05)。对照组患者治疗前后肺功能指标无统计学差异(p>0.05)。见表3。

2.3 两组患者治疗前后血流动力学参数比较

治疗前，两组血流动力学参数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者血流动力学参数较治疗前增加，且观察组患者高于对照组(P<0.05)。见表4。

2.4 两组患者治疗前后运动耐力比较

治疗前，两组患者运动耐力比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者6MWD、PVO2、VO2/HR均高于治疗前，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表5。

随我国老龄人口的不断增加，心血管疾病的发生率显著提升，CHF是多种心血管疾病的终末期表现，死亡率高，预后差，严重威胁患者的生命安全。目前，CHF的治疗药物包括利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等。上述药物均可通过减少心脏负荷、扩张血管、降低神经内分泌及抑制心肌重塑等机制，改善CHF患者的心功能和预后。沙库巴曲缬沙坦钠由缬沙坦(Valsar tan)和沙库巴曲(Sacubitril)组成，前者为血管紧张素受体拮抗剂，后者属于中性内肽酶抑制剂，该药物可阻断血管紧张素Ⅱ受体、抑制中性内肽酶活性的双重机制，进而减少有害的神经内分泌物质，发挥扩张血管、降低血压、减少水钠潴留、抑制心肌重塑等功效。然而，单纯药物治疗存在局限性，如副作用、耐药性、依从性等。因此，需要寻找更安全、有效、经济的治疗方法来辅助药物治疗。早期医学上提倡CHF患者以静养为主，不建议过多运动，然而随着研究的深入，研究人员发现适度运动更有利于CHF患者的康复。心脏康复运动疗法最初用于冠心病患者的康复，随后逐渐被应用于CHF等其他心血管疾病中。目前，心脏康复运动疗法已经成为CHF综合治疗的重要组成部分，NYHA已经将心脏康复运动治疗作为CHR患者ⅠA类推荐。

本研究中，观察组患者心功能指标中LVEF、LVESV、LVEDV均高于对照组，肺功能指标中FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV指标均高于对照组，提示在药物治疗的基础上结合适度运动有利于改善患者心肺功能。分析原因是由于心脏康复运动疗法可调节交感神经，并抑制过度激活RAAS系统，提升体内有氧代谢能力，及增强血液循环能力。LVEF是评估CHF进展的关键指标之一，Besnier等对比了两种心脏康复方法，发现两种方法都能有效的改善患者的运动能力，并提升LVEF水平。李颖等采用心肺运动测试指导心脏康复治疗CHF,发现患者的LVEF、LVEDV、LVESV水平均明显提升。本研究中，观察组治疗后心排血量、每搏输出量、心排血指数、每搏指数均优于对照组(P<0.05)。分析原因可能为：心脏康复运动训练可以促进有氧代谢，增强心肌供氧，心室射血期延长、心肌收缩力增强；同时降低心肌细胞凋亡、抑制心肌重塑，因此表现血流动力参数有明显改善。袁洁等研究了简化杨氏太极拳对心血管疾病的影响，发现其对于多种血流动力学指标有明显改善，提示适当的运动可以在不提升心脏负荷的情况下，有效提高心肺运动耐力，与本研究结论相似。本研究中，观察组患者治疗后6MWD、PVO2、VO2/HR均高于对照组。分析原因可能由于有氧运动能够显著提升运动耐力；此外，心脏康复运动结合沙库巴曲缬沙坦钠可能通过改善患者的心肺功能，提升其运动耐力。许婷婷等研究发现，采用呼吸训练联合行走训练的CHF患者6个月后6MWD提升。

综上，心脏康复运动疗法结合沙库巴曲缬沙坦钠治疗有利于改善CHF患者心肺功能及血流动力参数，提升运动耐力，值得推广应用。

参考文献：略

作者：郝亚逢 张利峰 王学智 李远 苗睿 王献忠 武国霞

单位：邯郸市第一医院心内二科 河北工程大学附属医院心内一科 石家庄市第四医院急诊科 涉县医院老年医学科

来源：第39卷第1期川北医学院学报