经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention, PCI）是治疗冠状动脉疾病的一种支架疗法。PCI手术具有操作便捷、创伤小、效果佳、恢复快等特点，已经被广泛应用于冠心病治疗中。但是PCI手术对患者心血管壁还是会造成一定创伤，存在术后并发症风险。并且接受PCI手术的患者术后1年还需要持续进行双抗治疗和适当康复锻炼，否则极容易会引起心血管不良事件再发。本项目通过建立社区全科医师以及二三级医院专科医师的专业闭环式管理团队，通过三级医院专家的指导和技术支撑，使全科医师能够掌握相关的心脏康复技术。在上级医院做PCI的冠心病患者下沉至社区，开展以运动康复为主的PCI患者术后的康复治疗，结合系统的用药指导，健康的生活习惯宣教，在康复运动时遇到的问题再通过全专诊疗信息化等方式，由三级医院的专家及时给予解决或转诊。患者在全科医师和专家的管理团队下享受链式的全程规范有效的术后的健康管理。探索出符合社区特点的预防-转诊-社区康复-随访复查的心脏康复路径，达到改善PCI患者心肺能力、生活质量的目的，并适当降低心血管事件的再发生率。

1.1 研究对象

选择2020年1月至2022年12月行PCI术的冠心病患者为研究对象。纳入标准：①根据纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅰ级~Ⅱ级的PCI患者；②神志清楚，生活自理，能够配合服药、运动等康复训练；③均知情同意。排除标准：①存在语言、认知、意识障碍者；②合并肝、肾、脑等重要脏器损伤者；③合并凝血功能障碍者；④合并免疫系统疾病者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

将患者按照随机数字表法分组，分为对照组和观察组，各30例。对照组采取常规门诊随访管理，观察组采取全科与专科结合团队式康复管理。

1.2.1 常规门诊随访管理

即门诊医师对PCI术后的患者进行常规的门诊健康宣教，包括用药、饮食、出院指导，告知冠心病患者康复锻炼的重要性，并通过发放康复资料指导其坚持康复训练。对于主动寻求心理帮助的患者给予适当的心理安慰和疏导。每次就诊结束后预约其下次来院就诊时间，保证每月一次随访。

1.2.2 全科与专科结合团队式康复管理

即全专联合背景下康复管理：①建立专家-全科医师-康复技师-患者管理小组，制订心脏康复系列精细化培训课程，使社区全科医师、康复技师、护士熟练掌握心脏康复的基础知识和相关操作。②通过每月一次的小讲课，或是小组交流等方式开展健康宣教，了解PCI术后康复训练的指南、要点，注意事项等，加强患者对康复训练的认知和依从性。通过6min步行试验，由接受过心脏康复培训的全科医师根据试验结果开具运动处方，在康复技师的指导和监控下对PCI患者进行跑台或是踏车的运动康复以及抗阻训练。在康复过程中遇到的心律失常或是其他心血管风险及时通过全专诊疗平台寻求三级专家的技术支撑，建立转诊绿色通道。根据患者服药、生活方式、心肺功能等情况，对患者进行个性化康复指导。③个性化康复指导：根据心脏康复患者的6min步行试验结果，并通过心率储备法计算出其运动强度。在康复技师的指导和监督下，在跑步机上进行运动强度内的有氧运动，一旦发现运动过程中出现频繁发作的心律失常、心肌缺血或是胸闷、心悸等不适，及时调整运动强度。督促其每周在社区卫生中心运动至少3次，每次保持有效运动强度的时间不低于20min。有氧运动结束后，患者在康复技师的指导下完成一套八段锦，作为最后的整理运动。指导每12周重复做一次6min步行试验，根据试验结果，重新评估心肺功能，开具新的运动处方，不断根据患者的情况调整制订康复方案。④通过建立心脏康复患者微信群的方式，在群内分享心脏康复患者的运动情况和运动体会。同时邀请三级医院专家进入该微信平台，形成“全科医师-专家-患者”之间零距离的交流平台，对患者进行康复管理。对于康复过程中出现的疑难问题，通过平台，专家远程会诊，给予技术指导。结合康复患者的远程心电数据传输和监控，通过与专家的沟通、咨询、对数据的解读，制订个性化、精细化的康复方案。

1.3 观察指标

随访24、48周以下指标：①6min步行试验。②肝肾功能，包括天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）。③血脂、血糖水平，血脂指标：血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），血糖指标：餐后2h血糖（2hPG）、空腹血糖（FPG）。④心肺功能，包括左心射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）、FEVl/FVC（%）。

1.4 统计学方法

将数据纳入SPSS20.0软件中分析，计量资料比较采用t检验，并以x-±s表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组基线资料

对比对照组，男性17例，女性13例，年龄范围44～78岁，平均（60.24±2.18）岁，腹围范围67～82cm，平均腹围（70.24±1.20）cm；血糖水平（13.24±2.15）mmol/L，收缩压（132.11±5.24）mmHg，舒张压（80.26±3.29）mmHg，LVEF（56.79±4.03）%，LVEDD（53.45±4.12）mm；合并症：高血压4例，高血脂5例，糖尿病3例。观察组，男性16例，女性14例，年龄范围43～79岁，平均（60.27±2.19）岁，腹围范围64～80cm，平均腹围（70.20±1.19）cm；血糖水平（13.27±2.16）mmol/L，收缩压（132.17±5.20）mmHg，舒张压（80.29±3.30）mmHg，LVEF（56.77±4.01）%，LVEDD（53.40±4.10）mm；合并症：高血压5例，高血脂6例，糖尿病2例。两组一般资料无明显差异（P＞0.05）。

2.2 两组患者24周、48周6min步行试验结果对比

24周、48周后观察组患者6min步行试验距离明显远于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.3 两组患者24周、48周肝肾功能对比

观察组患者24周、48周肝肾功能水平恢复明显优于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.4 两组患者24周、48周血脂、血糖水平对比

观察组患者24周、48周血脂、血糖水平比对照组改善（P＜0.05）。见表3。

2.5 两组患者24周、48周心肺功能对比

观察组患者24周、48周心肺功能比对照组改善（P＜0.05）。见表4。

PCI术后患者存在心血管再发风险，所以对于PCI术后康复管理需要引起高度重视。采取有效康复管理能够降低患者心血管发生率，稳定患者病情和改善生活水平。

借助1+N+N的东风，利用全专联合诊疗，打造专家和全科医师的专业康复团队，不仅能够切实提高社区医院全科医师的临床技能，同时也能够提升社区居民对全科医师的信任度和感受度，术后患者依从性较好的状态下全科医师进行患者管理工作，能够收获更佳的防治效果。在这种条件下，患者出院后，专科医师可以将患者的病情和心脏康复方案转移给社区医院的全科医师，由全科医师在社区进行康复随访。如果患者病情发生变化，全科医师也能够及时地为其转诊，同时为专科医师提供更为详尽的临床资料。探索出符合中国社区患者的心脏康复管理模式，改善患者的生存质量和远期预后，减轻家庭和社会的负担。此次研究分析发现，采取全专联合背景下康复管理后24周、48周后6min步行试验距离明显更远，肝肾功能水平恢复明显更佳，血脂、血糖水平明显改善，心肺功能明显改善。采取全专联合背景下全科及专科共同团队式康复治疗管理能够指导患者规范，坚持康复锻炼，并且能够保持良好作息、饮食习惯，对患者机体恢复更佳有效。通过信息化指导，能够全面监督患者机体恢复状况，根据实际情况对康复锻炼方法、日常行为进行指导，从而能够最佳康复效果，因此在各项观察指标上均具有良好优势。

综上所述，全专联合背景下社区PCI术后患者康复管理效果更显著，值得临床重视并积极采纳。

参考文献：略

作者：经铃

单位：上海市龙华街道社区卫生服务中心

来源：中国医药指南2024年1月第22卷第1期