心脏康复(cardiac rehabilitation,CR)旨在降低再发心血管事件和心肌梗死风险､减少再入院和不必要的血运重建,同时,让病人恢复到最佳体力､精神状态及社会功能｡功能能力是指个体在完成一项基本功能方面的表现,即在环境中采取行动以影响或改变环境的能力｡功能能力是由呼吸､心血管和骨骼肌系统的共同作用决定,通过最大摄氧量(VO₂max)或代谢当量(METs)来表现｡功能能力评估反映了需要进行持续有氧代谢的日常活动能力｡在各种临床工作和研究中,功能能力的评估提供了重要的风险诊断和预后信息｡康复治疗师根据病人的功能能力､心血管功能状态,动态调整病人的运动形式､时间､频率及强度以及告知运动康复时的注意事项｡因此,科学､可靠的功能能力评估贯穿于心脏康复的全过程,有助于为心脏康复病人制定出更全面､更精准的康复方案｡
1. 心脏运动康复现状
运动康复是心脏康复的核心｡适当的运动可以改善心脏功能､生活质量和远期预后｡尽管益处诸多,但心脏康复在我国病人中参与度仍较低｡影响病人参与心脏康复的因素较多,其中,对运动的恐惧是参与基于运动的心脏康复的一大障碍｡部分病人认为运动会导致心脏病复发而减少或避免运动,而进行心脏康复的功能能力评估和风险分层可以有效避免在运动中发生心血管不良事件,并提供客观､具体､可视化的数据信息帮助康复治疗师决定适合病人的运动康复处方｡
2. 心脏康复功能能力评估方法
2.1 功能性测试
2.1.1 心肺运动试验(CPET)
1982年,Weber等首次报道了CPET可应用于慢性心力衰竭病人功能能力分级｡1990年,Wasserman将运动气体代谢指标运用到CPET的概念中｡随着康复医学的快速发展,CPET被认为是客观､有效､综合评估功能能力最准确的方法,也是指导心脏康复的客观指标｡所需设备为心电图检测系统､气体交换系统､跑车或功率车｡测试方式:测试者以坐位进行静态肺功能检测,随后使用功率自行车或跑步机进行血压及气体交换等指标的测定;先在静息状态下休息3min,然后以6r/min速度无负荷热身3min;根据测试者目标心率和能承受的运动强度选择试验类型(常选用症状限制性运动试验)和坡度方案,动态记录其相关指标,测试时间为8~12min｡测试者感到胸闷胸痛或发生心血管不良事件,测试停止｡计分方法:从CPET测试中获得的数据不是孤立解释的,通过分析运动中产生的VO₂max､二氧化碳排出量(VCO₂)和通气量(VE)及血压､心率､心电图等参数和症状,综合评估测试者的运动反应､心肺功能和功能程度｡CPET可对不同程度的心脏功能障碍病人的功能能力做出评价,评估功能能力具有较高的灵敏度｡但CPET设备费用相对较高且需要专业技术人员分析数据,此外,该测试不适合功能严重受损的病人｡美国胸科协会指出,当条件不允许开展CPET测试时,可选择替代性检测方式｡
2.1.2 6min步行试验(6-minute walk test,6MWT)
Cahalin等提出的6MWT是一种客观评估病人功能能力的简单试验,它最初被开发用于慢性阻塞性肺疾病病人,后来在慢性心力衰竭疾病中得到普及｡6MWT虽然无法直接测量VO₂max,但它与CPET直接测出的VO₂max之间有较强的相关性且具有较高的重测效度｡所需设备为定时器､30m长的地面､测量尺｡测试方式:测试者站在出发线,听到“开始”后测试者沿着30m长地面行走,专业人员使用标准的鼓励语言促使测试者在6min内尽可能多地走｡计分方法:步行距离有4个等级,等级越高代表功能能力越好｡1级<300.0m,2级为300.0~374.9m,3级为375.0~449.9m,4级≥450.0m｡在国内,6MWT重要性逐渐被医务工作者所认识,将其作为临床研究中评价干预效果的常用方法｡蹇祥玉等将其用于评价经皮冠状动脉介入(PCI)术后病人行Ⅰ期心脏康复的功能能力｡近年来,国外研究者侧重于将其应用于预测发病率和死亡率,研究发现步行距离的减少是发病率或死亡率的独立危险因素｡6MWT作为一种无创､安全､简单和耐受性好的现场运动试验,已有标准化的操作流程应用于心脏康复病人功能能力的评估,但6MWT需要足够的空间和较长的时间,在一定程度上限制了6MWT在临床工作中的使用及推广｡
2.1.3 增量穿梭步行测试(the incremental-shuttle walk test,ISWT)
Singh等于1992年将ISWT应用于评估慢性气道阻塞病人的功能能力,后来被证明在心脏康复人群中耐受性较好,其具有良好的重测可靠性｡ISWT距离和CPET测出的VO₂max之间有较好的相关性｡所需设备:秒表､MP3､圆锥｡测试方式:测试者行走在10m长的赛道,赛道两端各放1个0.5m长的锥体,以避免急剧变换方向的需要,测试前播放标准化解释;测试开始时,磁带发出声短响;此后,每隔1min发出单声短响,测试者应在另一端转身继续沿着赛道走下去,每隔1min步行速度会有一个小的增量,持续1min,速度转到下一级别｡ISWT有12个级别,3个连续信号表示下个级别和步行速度的增加｡随着周期信号的缩短,病人走得更快,并被鼓励尽可能多地行走｡如果病人出现不耐受的症状,则测试结束｡计分方法:专业人员记录测试者完成的穿梭次数,并在每次测试结束时转换为步行距离｡功能强度根据步行距离的公式算出最大心率百分比进行分类｡<55%为低强度,55%~70%为中强度,>70%为高强度｡与6MWT相比,ISWT在生理反应方面可使功能良好的病人达到极量运动,从而简单､有效地反映了病人的功能能力｡由于该测试是连续性的,不太适合身体状况较差的病人｡此外,该测试设计声音提示,有听觉障碍的病人难以配合测试｡
2.1.4 1min坐立试验(1STST)
Csuka等于1985年首次描述了将坐立试验用于测量下肢肌力｡到目前为止,坐立试验已有多种版本｡近年来,国外学者指出1STST与运动测试期间测得的VO₂max之间具有相关性,在评估慢性心力衰竭病人功能能力具有较好重测有效性,并作为心血管事件危险分层的可靠工具｡所需设备为椅子､秒表｡试验方式:测试者坐于高度为46cm无扶手的椅子上,出于安全原因,椅子靠墙放置｡1min内,测试者尽可能快地从椅子上站起来再坐下,站立时膝盖应完全伸展,坐下时,臀部需与椅子接触｡测试者将手放于胸前,避免上肢支撑运动｡测试过程中不给予口头鼓励,但测试者被告知,距离测试结束还有15s｡如果需要,测试者可以在测试期间休息｡然而,应尽快恢复测试｡如果测试者需要帮助或无法完成动作,测试终止｡计分方法:计算1min内测试者的坐立次数｡Zhang等指出,作为测评工具,1STST与功能性运动功能相关,定期测评有助于早期制定合理的干预措施,降低心血管不良事件的发生率｡新型冠状病毒感染疫情流行增加了远程咨询的使用,强调了基于医院的远程功能测试对风险评估和分层的重要性,1STST不依赖于设备或基础设施,所需时间短､空间小,且易操作,该方法可用于社区和家庭环境｡尽管目前国外将1STST作为评估功能能力的替代方法,但对于座椅高度无统一标准,研究结论存在部分差异且不便于比较分析｡因此,需要优化测试指标,标化测试方法,提高结果的可比性｡
2.1.5 2min踏步测试(the two‐minute step test,2MST)
Rikli等首先提出2MST与老年人群85%最大心率之间有一定的关联,旨在评估不使用设备的功能能力｡2016年,Kinga等研究发现股四头肌力量与2MST相关性较好,指出2MST对心力衰竭病人耐受性良好｡所需设备为计时器､尺子､胶带｡测试方式:测试者先靠墙站立,用尺子量取髌骨和髂嵴之间的中点,并在墙上相应高度用胶带标记,测试者双腿的膝盖需达到指定的高度,在2min内尽可能多地抬高膝盖｡当测试者不能耐受疲劳或出现胸部不适､严重呼吸困难､氧饱和度低于95%等时,中止试验｡计分方法:单膝在2min内完成的标准次数,<40次为不理想｡Luis等在健康老年人中采用2MST与6MWT进行同期有效性测试,结果显示,6MWT和2MST之间的相关性很强;研究也发现,2MST的感知疲劳程度(RPE)明显高于6MWT｡可能是在2MST执行中,测试者将膝盖抬高到一定的高度,需要更高的身体技能､强度和长时间单腿支撑｡2MST较常用于体力差､不能长距离行走的测试者,并逐渐用于干预效果的评估和监测｡目前,尚未检索到该量表的中文版及相关应用,临床应用效果有待进一步研究｡
2.2 主观性评估
2.2.1杜克大学活动状态指数(The Duke Activity Status Index,DASI)
DASI由Hlatky等于1989年编制,旨在开发一个简单的自我管理问卷来确定功能能力｡该量表纳入成人日常活动的主要领域,分为个人护理､步行､家务､性功能和娱乐5个维度､12个条目｡量表的答案为“二元式”,每个条目根据每项活动的METs来确定的｡在访谈过程中,每个测试者都被问到他或她是否可以完成每项活动｡将肯定答案相加,总分为0.0~58.2分,相当于0.00~9.89METs的范围｡分数越高表明功能状态越好｡该量表与VO2max的相关性较高｡当前,该问卷已被翻译成多种语言版本,包括葡萄牙语､阿拉伯语､土耳其语[38],其内部一致性信度Cronbach′sα系数分别为0.93,0.87,0.99｡Fan等使用该量表测试297例心力衰竭病人的功能状态,验证了该问卷在心力衰竭病人的适用性｡量表优势:DASI可用于大规模人群的运动功能评估,对日常生活活动能力有较高的特异性,但DASI评估的功能状态为过去,不利于现状调查｡
2.2.2 自我劳累分级表(Rating of Perceived Exertion,RPE)
Borg于1982年根据运动应变的知觉反应而制订RPE,用于评估个体在运动过程中主观感知劳累严重程度｡近年来,有学者提出该量表可用于量化增量运动测试中的感知压力水平,以跟踪功能能力的变化｡目前,在该量表的基础上开发出Borg6-20､Borg-CR10和OMNI-RPE等版本,其中使用最广泛的是Borg6-20｡Borg6-20是一个15级分类评级表,总分为6~20分,分数越高表明劳累程度越严重,RPE为10~11分代表受试者“有点累”,RPE为16~17分代表“累‐很累”,RPE为18~20分代表“非常非常累”｡研究表明,运动的劳累感､心率和肺通气反应之间存在高度相关性｡国外临床工作者参照RPE结果评估心脏康复病人的运动功能及强度｡刘遂心等研究推荐Borg评分12~16分运动是相对安全的｡在6MWT中使用Borg量表很好地预测了病人的代谢当量,表明病人在递增负荷运动试验中的主观感受可以较好地确定其运动功能水平｡量表优势:RPE通常是服用影响心率的药物(如β受体阻滞剂)或穿戴设备(如起搏器)的病人功能评估首选方法,并可以有效指导不同模式的运动训练｡但因其主观性,该量表需与其他客观评估指标结合使用,以达到全面评估的目的｡
2.2.3 简易体能状况量表(Short Physical Performance Battery,SPPB)
SPPB于1994年描述为一项综合功能能力测试方法｡Jason等将SPPB运用于评估心脏康复病人身体功能状态,研究发现SPPB与VO2max之间存在相关性｡SPPB由3项任务组成,评估个人的平衡､步行速度和椅子坐立能力｡第1个任务,要求测试者双脚以半足距(一只脚的脚尖对着另一只脚的中间)､全足距(一只脚的脚跟对着另一只脚的脚尖)､并足(双脚并拢)站立各10s,观察测试者保持姿势的时间｡第2个任务,5次从坐姿到站立起来所需的时间｡第3个任务,以日常步速行走4m所需时间｡每个任务的分数为0~4分,总分值为0~12分｡不能完成任务计0分,按照测试者完成对应任务所需时间评分,3项任务分数相加即得总分｡分值越高,功能水平越高｡0~7分为功能状态虚弱,8~9分较虚弱,10~12分为健壮｡量表优势:该测量方法简便､可行,测试结果具有重测可靠性､预测有效性和临床适用性,在评估老年病人躯体活动能力方面具有较高的可信性｡
2.2.4 功能独立性量表(Function Independence Measure,FIM)
FIM由Granger等设计,旨在开发一个通用的工具来评估医疗康复系统的功能能力｡目前,FIM是国际上常用的一种功能评价量表,也是评价康复治疗疗效的指标之一｡该量表包括18个条目和6个维度,用于测量病人的运动功能､认知功能｡18个项目由13个运动项目(自我照顾和运动)和5个认知项目(沟通和认知)构成｡6个维度分别为自理能力､括约肌控制､转移､行走､交流和社会认知｡该量表采用7分制的计分方法,每个条目最高分为7分｡评定结果由18项总分相加,分值为18~126分,分值越高,表示功能独立性越好,依赖性越小｡该量表总的Cronbach′sα系数为0.95,各维度为0.95~0.78,FIM运动项目的信度系数一般高于认知或沟通分量表中的项目｡可以看出,由该量表测量运动功能有较高的可靠性､稳定性｡范晓华等对其进行了信效度检验,认为该量表在我国的文化背景下重测信度与结构效度较高,可以在我国推广和应用｡刘玉洁等采用该量表研究ST段抬高型心肌梗死病人行Ⅰ期运动康复方案与功能独立性的关系,结果显示,ST段抬高型心肌梗死病人术后进行Ⅰ期运动康复与功能能力提高有关｡与其他量表的不同之处在于,在内容上,该量表增加了认知功能的评估,可能是因为认知功能是影响病人运动功能的重要因素之一,注重从病人心理角度评估运动功能状态,以确定病人的个体需求,提供有针对性的干预｡
3. 小结
心脏康复是防治心血管疾病的二级策略,功能能力的科学评估是实施心脏康复的前提条件,也是评价心脏康复疗效的重要参数｡本研究综述了国内外心脏康复病人常用功能能力评估方法的操作特点､应用条件以及评估方法的优势,为临床医务工作者选择适当的评估方法提供参考｡现阶段,国外关于心脏康复功能能力的评估方法日趋成熟和完善,而国内对心脏康复病人功能能力的评估方式较少且单一,缺乏本土化的评估方法｡研究者可开发适用于我国人群的评估方法,为病人制定更综合､更安全的运动计划,从而更好地促进心脏康复在国内的发展与推广｡
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