慢性心力衰竭（chronic heart failure, CHF）为多数心血管病变终末期，多出现在老年群体中，以呼吸困难、运动功能低下和乏力为主要表现。药物治疗及手术治疗是目前临床上CHF常用的治疗方法，但均存在不足。心脏运动康复作为CHF辅助药物和二级预防措施，是治疗心血管疾病的一种行之有效的新手段，但受到病情和身体状况影响，老年患者的运动依从性往往较差。目前，国内对CHF患者的各类护理干预形式简单，患者的全身心需要不能很好地满足。研究表明，不良的心理情绪会引起心血管不良事件的发生。因此，有效的心理干预对于CHF患者至关重要。心理护理干预以护理行为为导向，改善患者负性情绪，是疾病治疗和康复的前提。有资料显示，健康行为依从性决定了CHF患者生活质量，适当的心理护理干预能促进其养成良好的健康行为习惯。同时心脏康复运动可增强患者心功能，改善预后及生活质量。为此，本研究将心脏康复运动与心理护理干预联合应用于老年CHF患者，以提高其自我护理能力及生活质量，从而为老年CHF患者的心脏康复提供循证医学证据。

1.1 一般资料

选取2019年3月至2022年3月收治的80例老年CHF患者，随机将其分为对照组和观察组，各40例。对照组男24例，女16例；年龄61~85岁，平均（73.01±5.26）岁；病程3~20年，平均（12.28±2.73）年；美国纽约心脏病协会（New York Heart Association, NYHA）心功能分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级15例，Ⅲ级13例。观察组男23例，女17例；年龄60~83岁，平均（72.46±5.42）岁；病程3~18年，平均（12.11±2.67）年；NYHA心功能分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级16例，Ⅲ级11例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会批准；患者均知情同意，并签署知情同意书。纳入标准：符合《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》中CHF的诊断标准；年龄≥60岁；NYHA心功能分级Ⅰ~Ⅲ级。排除标准：心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌炎等导致的继发性心力衰竭；合并严重肝、肾功能障碍；存在精神异常、沟通障碍；重度心律失常；合并骨质病变、残疾，无法参与运动；体重监测或有氧运动等任意一项依从性差；既往行冠状动脉介入术或搭桥术。

1.2 方法

对照组给予常规护理干预。遵医嘱指导患者吸氧、绝对卧床休息及服用药物，低钠饮食；积极与患者交流、沟通，向其讲解疾病知识；根据患者疾病情况及自身喜好指导其进行运动，如步行、爬楼梯等，循序渐进，以不出现头晕、胸闷、心慌等症状为宜；出院后由主管护师负责电话随访，5~15min/次，1次/月。

观察组给予心脏康复运动联合心理护理干预，具体措施如下。

（1）心脏康复运动。

①病情评估：采用运动手环或数脉搏法指导患者进行自我心率监测，3~5次/周，每隔两周评估1次患者病情，根据结果及患者具体情况为其制定个性化的有氧运动处方，采用处方方式进行分阶段延伸运动康复；给患者发放运动训练记录单，并将其家属列入院外运动训练监督人群。②热身运动：内容为关节活动操，指导患者伸展关节，5~10min/次。③有氧运动：包括散步、太极拳、八段锦、骑自行车等，20min/次，4次/周。④穴位拍打：使用空心拳拍打气海、足三里穴，20~40min/次，3~5次/周，训练强度从低向高逐步加大，分为低阶、中阶和高阶，拍打力度适中，以出现酥麻感为宜。⑤弹力带抗阻训练：分别于弹力带牵拉及放松时进行吸气、呼气，8~10组/次，隔天1次，通过拉伸弹力带长度以及次数调节训练强度。⑥柔韧性训练：包括躯干牵张训练（体前屈、体后伸）、上肢牵张训练（肩后伸、肩外展、肩前屈）、下肢牵张训练（前压腿、“4”字牵伸、抱膝），10min/次，1次/d，以局部拉伸无痛为宜。⑦平衡训练：通过器械、徒手、平衡垫等进行站姿与坐姿平衡训练，15min/次，1次/d，运动过程均在家属严密监护下进行，患者出现不适应立刻停止运动。所有训练的强度应达到Borg主观体力感觉等级的11~13级标准，同时加强血压、心电监测，如存在不能耐受的症状需立即停止活动。患者出院后，医护人员通过微信平台与其进行实时互动，同时进行电话随访。此外，让患者出院后在门诊定期随访，及时调整运动处方。

（2）心理护理干预。

①集体授课：通过讲座、录像等形式告知患者及其家属有关医学知识，患者可自由提问，授课教师耐心回答；并于出院前向患者详细讲解用药、饮食、运动、复查项目等自我管理知识，发放CHF管理日记记录表。②个体化干预：多巡视病房，陪伴患者，鼓励情绪低落患者，疏导情绪焦虑患者；可让心理医师介入情绪疏导，和患者进行有效的对话，前瞻性疏导其顾虑内容，使其主动参与集体活动。③心友经验交流会：每月定期在医院心脏康复教室进行约1h经验交流会，由专科医生、康复医生和专科护士参加并主持，邀请目前病情控制良好、语言表达能力较好的CHF患者分享经验，发挥榜样作用，鼓励患者积极发言，指出护理过程中遇到的问题和阻碍，护理人员进行现场指导，病友们可相互学习和借鉴。④家庭干预：鼓励患者亲友及家属理性走访，让患者家属多关怀患者。向患者家属详细讲解CHF预后，让其加入到心理护理干预队伍。

两组均护理干预6个月。

1.3 观察指标及评价标准

①护理前、后采用通用电气Vivid7超声仪检测左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic dimension, LVEDD）、左心室收缩末期内径（left ventricular end-systolicdimension, LVESD）以及左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）。②护理前、后抽取患者的空腹肘静脉血2mL，离心后取上层血清，采用重庆中元生物技术有限公司生产的zybio-Q7免疫定量分析仪检测心肌肌钙蛋白I（cardiactroponinI，cTnI）水平；采用免疫荧光法（试剂盒厂家：长沙协大生物科技有限公司）检测N端前体脑钠肽（N-terminal pro-B type natriuretic peptide, NT-proBNP）水平。③护理前、后采用焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale, SAS）和抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale, SDS）评估患者的不良情绪，SAS标准分值50分为正常上限，SDS标准分正常上限参考值53分。④护理前、后采用6min步行试验（6 min walk test, 6MWT）评价运动耐量，距离越长表示运动耐量越好；采用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷（Minnesota Living with Heart Failure, MLHF）评价生活质量，包括21项内容，每项0~5分，总分105分，分数越高表示生活质量越差。⑤护理后采用Morisky量表评估患者的服药依从性，该量表由8个题目组成，总分8分，分数越高表示依从性越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件处理数据，计量资料用x-±s表示，行t检验，计数资料用n/%表示，行X²检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.1 两组患者护理前、后的心功能指标比较

护理后，两组的LVEDD、LVESD均降低，LVEF均升高，且观察组优于对照组（P<0.05，表1）。

2.2 两组患者护理前、后的cTnI、NT-proBNP水平比较

护理后，两组的cTnI、NT-proBNP水平均降低，且观察组低于对照组（P<0.05，表2）。

2.3 两组患者护理前、后的不良情绪比较

护理后，两组的SAS、SDS评分均降低，且观察组低于对照组（P<0.05，表3）。

2.4 两组患者护理前、后的运动耐量和生活质量比较

护理后，两组的6MWT距离均增加，MLHF评分均显著降低，且观察组优于对照组（P<0.05，表4）。

2.5 两组患者的服药依从性比较

护理后，观察组的Morisky评分[（7.25±1.13）分]显著高于对照组[（5.03±0.66）分]（t=10.729，P=0.000）。

CHF持续存在的无力感和疲劳会限制患者的日常活动能力。对于CHF患者，目前临床上采用药物或手术的方法效果欠佳，需要介入其他有效方式，但多数患者对疾病治疗态度消极，自我护理能力低下，易导致病情反复、死亡率升高。因此，科学合理的护理措施在降低患者再住院率和预防疾病复发方面起着不可忽视的作用。常规护理并未在患者出院后进行持续、规范、有效的康复护理指导和个体化治疗，导致再住院率和病死率仍然居高不下。已有研究证实，心脏康复运动对交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性具有调节作用，可改善患者远期预后，已成为临床上治疗CHF的推荐方案。但是多数患者在康复期情绪抵触现象明显，致使他们对心脏康复运动缺乏积极性，这严重削弱了康复效果。因此，关注CHF患者心脏康复运动和心理护理干预以降低高危因素对改善预后十分关键。

研究显示，LVEDD、LVESD为影响老年CHF发生的独立危险因素，LVEF为独立保护因素。本研究中，护理后，两组的LVEDD、LVESD均降低，LVEF均升高，且观察组优于对照组（P<0.05），这是由于观察组采取的心脏康复运动通过热身运动、有氧运动、弹力带抗阻训练、穴位拍打、柔韧性训练、平衡性训练等有目的、协同的运动训练使心血管疾病患者心功能得到改善，加上心理护理干预一对一沟通并进行个体化干预，使患者的不良情绪被减轻或者消除，让其在运动康复治疗中保持良好的心理状态。而对照组中采取的常规护理仅仅指导患者进行如步行、爬楼梯等单一运动，加上缺乏持续有效的运动锻炼，且对老年CHF患者的心理护理关注度较少，往往导致干预效果不佳。cTnI和NT-proBNP均会在机体心肌细胞受损时明显异常升高。本研究中，护理后，两组的血清cTnI、NT-proBNP水平均降低，且观察组低于对照组（P<0.05），表明心脏康复运动联合心理护理干预可更好地促进CHF患者心功能的恢复。究其原因，对照组中常规护理干预仅对患者进行常规指导，缺乏有效的监督，从而影响其康复进程；观察组中采取心脏康复运动制定个性化的运动锻炼处方，联合心理护理干预中的家庭干预有效增强了患者的治疗信心，通过长期的持续训练提高心功能。由于专业知识的欠缺以及需长期进行康复治疗，多数患者有不同程度的焦虑情绪，并且依从性差，会对预后效果造成严重的影响。本研究中，护理后，两组的SAS、SDS评分均降低，且观察组低于对照组（P<0.05），这表明老年CHF患者接受心脏康复运动配合心理护理干预能更有效地改善心理状态。究其原因，对照组在常规护理模式下，护理人员单纯对疾病相关知识进行介绍，老年患者理解和记忆能力差；而观察组采取的心理护理干预，护理人员从多个方面满足患者的需求，向患者讲解有关疾病知识，消除其陌生恐惧心理，促进其良好健康行为的养成，加之心脏康复运动能提高机体耐受能力，并通过运动激发海马区新细胞的生成，有利于稳定患者情绪。CHF患者因心搏出量减少常常出现呼吸困难、乏力等，会进一步加重患者的不良情绪，导致生活质量下降。本研究中，护理后，两组的6MWT距离均显著增加，MLHF评分均显著降低，且观察组优于对照组（P<0.05）；护理后，观察组的Morisky评分显著高于对照组（P<0.05），提示心脏康复运动联合心理护理干预对CHF患者运动耐量、康复锻炼依从性和生活质量有提升作用。分析认为，对照组常规护理干预在患者心脏康复干预，特别是院外运动中，医务人员的监督相对较少，患者依从性较差，不利于其病情康复；而观察组中心脏康复运动微信平台医护患实时互动、电话、门诊随访、微/短信提醒等多种质量控制手段使患者依从性得以确保。同时，CHF大部分为老年患者，这部分患者很少甚至不用微/短信功能，为了确保这部分患者的干预效果，该类患者家属被列入院外监管人群，联合督导患者运动，并结合护理人员给予心理护理干预措施，指导其以乐观积极的心态面对康复训练，明显提高了生活质量。

综上所述，心脏康复运动联合心理护理干预可有效提高老年CHF患者的心功能，改善不良情绪和生活质量。

参考文献：略

作者：郝锐[1] 郭卫丽[2]

单位：西北大学第一医院[1] 渭南市第一医院[2]

来源：临床医学研究与实践 2024年8月第9卷第22期