急性失代偿心力衰竭(acute decompensated heartfailure,ADHF)是指原有慢性心力衰竭急性加重,是心力衰竭病人住院的主要原因之一｡以运动为核心的心脏康复是心力衰竭病人的重要干预措施,已成为慢性心力衰竭治疗的重要组成部分｡然而,心脏康复运动在住院ADHF病人中尚未广泛开展｡国内外相关研究表明,住院ADHF病人心脏运动康复是安全和有益的,可以改善病人心肺功能､提高运动耐受性､改善生活质量及预后｡ADHF病人需院内早期进行运动康复已被多项指南和共识列为重要循证推荐｡然而,目前国内关于心力衰竭病人运动康复的循证护理研究多聚焦于慢性稳定期心力衰竭病人,尚未检索到关于住院ADHF病人的Ⅰ期运动康复方案的循证护理研究｡因此,本研究基于循证的方法总结可获取的国内外关于ADHF病人院内Ⅰ期运动康复的最佳证据,以期为临床康复团队的心脏运动康复实践提供依据｡

1.1问题的确立

基于临床问题,研究团队根据复旦大学循证护理中心提出的PIPOST模型建立循证护理问题｡人群(population,P)为住院ADHF病人;干预措施(intervention,I)为院内早期开展运动康复;证据实施者(professional,P)为心血管医护人员及心脏康复团队;结局指标(outcome,O)为ADHF病人院内Ⅰ期运动康复的效果,包括运动相关并发症发生率､心功能改善相关指标､住院时间､自理能力等;证据应用场所(setting,S)为冠心病监护病房;证据类型(type of evidence,T)为临床指南(最新版)､专家共识､证据总结､系统评价､随机对照试验(RCT)､回顾性队列研究等｡

1.2文献检索策略

根据“6S”证据模型,由上自下依次检索BMJ Best Practice､the Cochrane Library､CINAHL Complete､PubMed､Web of Science､UpToDate､中国知网､万方数据库､维普数据库､中国生物医学文献服务系统等数据库｡英文关键词包括:heart failure､acute heart failure､acute decompensated heart failure､exercise､cardiac rehabilitation､physical rehabilitation､evidence､recommendation､systematicreview､Meta-analysis､guideline､consensus､randomized controlled trial､cohort study;中文检索词包括心力衰竭､急性心力衰竭､急性失代偿心力衰竭､心脏康复､运动康复､运动锻炼､系统评价､系统综述､Meta分析､指南､专家共识､证据总结､荟萃分析､随机对照试验､RCT､队列研究,检索时限为建库至2022年7月5日｡

1.3文献纳入和排除标准

纳入标准:

1) 年龄≥18岁的ADHF病人;

2)研究类型包括临床指南(最新版)､专家共识､证据总结､系统评价､RCT､回顾性队列研究等;

3)语种为英文或中文｡

排除标准:

1) 文献质量评价等级低;

2) 指南解读､文献不完整;

3) 非中､英文献｡

1.4文献质量评价

对纳入证据总结的所有文献进行质量评价,采用临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for ResearchandEvaluation,AGREE)Ⅱ对心脏运动康复相关指南进行质量评价;采用JoannaBriggsInstitute(JBI)文献质量评价工具对纳入的专家共识､RCT及回顾性队列研究进行质量评价｡指南由4名研究人员独立进行评价,其余文献由2名经过循证护理学培训的研究者根据相应标准独立进行评价,如评价意见无法达成一致时,进行小组商议裁决,最终确定该篇文献是否纳入｡若证据来源不同且结论冲突,本研究将按照质量评价结果将质量较高的文献纳入｡

1.5证据汇总

证据提取由2名研究人员独立进行,根据ADHF病人院内Ⅰ期运动康复的所有关键环节进行提取,清晰地呈现证据的主题､内容､来源､类型及发表时间｡证据汇总及合并的原则遵循:多条证据推荐且证据之间不冲突时,合并为1条证据;多条证据推荐且证据之间相互冲突时,遵循高等级､高质量､新发表的证据优先;仅有1条证据推荐来源的,采用此条证据｡最终提取和综合的证据采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)对证据等级进行划分并确定推荐级别:按照文献的研究设计将证据分为Level1~5,其中将实验性研究定义为Level1,类实验性研究定义为Level2,观察性研究定义为Level3,描述性研究定义为Level4,专家意见及基础研究定义为Level5｡本研究共邀请了来自临床医疗､临床护理､护理管理､心脏康复多个领域的15名专家从可行性､适宜性､临床意义及有效性4个方面对纳入的所有证据进行临床适用性评价并做出A级推荐(即强推荐)或B级推荐(即弱推荐)｡

2.1文献检索结果

初步检索获得相关文献1593篇,经查重后,剔除重复文献752篇,通过阅读标题与摘要初筛,阅读全文复筛后,最终纳入11篇文献,其中指南4篇,专家共识3篇､RCT2篇､回顾性队列研究2篇｡文献检索流程及结果见图1｡

2.2纳入文献的基本特征(见表1)

2.3纳入研究的方法学质量评价结果

2.3.1指南

本研究共纳入4篇指南,其中《欧洲德语区国家的心脏康复循证指南》分为2个部分,《2013年加拿大心血管学会心力衰竭管理指南更新》经检索无新近更新版本,故将其纳入｡纳入指南的方法学质量评价结果见表2｡

2.3.2专家共识

本研究纳入3篇专家共识｡除Zores等条目6“所提出的观点是否与以往研究有不一致的地方”评价结果为“不清楚”外,3篇专家共识其余所有条目的评价结果均为“是”,研究设计完整,整体质量高,准予纳入｡

2.3.3RCT

本研究纳入2篇RCT,由于试验组病人需配合进行运动康复,所以条目4“是否对研究对象实施了盲法?”和条目5“是否对干预者实施了盲法”在实际干预过程中不易实施｡Kitzman等对研究对象实施了盲法,而Nakaya等的研究未能实现,2项研究除条目6“是否对结果测评者实施了盲法?”评价为“否”外,其他条目均为“是”,整体质量高,准予纳入｡

2.3.4回顾性队列研究

本研究纳入了2篇回顾性队列研究,Kaneko等的研究所有条目均为“是”,总体质量高,准予纳入｡Motoki等的研究除条目5“是否采取措施控制了混杂因素”和条目10“是否采取措施处理失访问题”评价为“不清楚”外,其他条目均为“是”,整体质量高,准予纳入｡

2.4证据描述及汇总

最终汇总得到运动康复的30条最佳证据,包括启动时机､评估､运动程序､运动形式､运动强度､运动时间及频率6个方面,见表3｡

3.1证据总结为医护人员开展Ⅰ期运动康复提供依据

心力衰竭作为一种慢性进行性疾病,伴随着病人由慢性稳定性心力衰竭向ADHF的过渡,其身体功能也会进一步恶化,而长时间卧床､身体活动缺乏则会加重这种恶化｡随着研究的不断深入,越来越多的证据表明,急性期开始心脏康复可能与较低的住院死亡率､较短的住院时间和较低的心力衰竭30d再入院率有关,且急性期心脏康复的启动可使病人尽早下床活动､预防失用综合征,增加病人6MWT距离,降低N端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)水平,提高运动耐量､心指数及生活质量｡同时,院内康复期即Ⅰ期康复,也是促进病人心脏功能恢复､建立康复意识,医护人员进行康复宣教等的关键时期,结合我国目前医学事业发展的现状,Ⅰ期康复是现阶段发展心脏康复切实可行的切入点｡然而,目前医务人员对Ⅰ期康复的认识不足已成为制约其实施的重要因素之一｡虽然欧洲心脏学会､美国心脏病学会､中国中华医学会发布了相关指南及专家共识,但证据内容庞大､篇幅较长､临床实践者难以直接采用,因此,总结现有的Ⅰ期运动康复最佳证据为临床医护人员提供依据尤为重要｡本证据总结充分聚焦ADHF病人的Ⅰ期运动康复,涵盖运动康复的多个环节,尤其是运动处方描述详尽,将有助于临床医护人员高效获取和使用证据｡

3.2证据总结的形成过程科学､严谨

本研究遵循循证方法学,通过PIPOST确立研究问题,依据证据“6S”金字塔分布模式,自上而下逐层检索｡在文献筛选环节制定纳入和排除标准,并使用流程图报告筛选过程｡考虑到证据的时效性,本研究纳入的文献多为3~5年内的证据｡《2013年加拿大心血管学会心力衰竭管理指南更新》经检索无新近更新版本,考虑到该指南较早推荐ADHF病人进行早期运动康复,亦将其纳入｡对所有纳入证据总结的文献均进行了严格的质量评价,整体质量较高｡遵循忠于原文的原则逐条提取证据并进行证据分级,同时邀请相关临床专家对证据的临床适用性进行严格评价并审慎划分推荐级别,最后使用表格的形式呈现证据,整个制作过程科学､严谨｡证据具有情景相关性特征,具备内在真实性的证据并不意味着一定拥有良好的临床适用性,在本研究中对ADHF病人Ⅰ期运动康复的启动时机,Kaneko等通过对既往研究分析后将急性期心脏康复起始定义为入院后2d和入院后3d内,由于心力衰竭病人个体异质性大,对治疗策略的反应不尽相同,常无法界定病人运动康复的具体启动时机;关于评估方法,指南推荐最好使用8~12min及以上有症状的心肺运动试验评估病人的运动能力和运动相关参数,并以无氧阈值为标准制定运动强度,然而对ADHF病人在运动康复的初始阶段常难以耐受;呼吸训练形式中专家共识对人工对抗阻力呼吸训练做出了推荐,但本研究中受邀的临床专家认为ADHF病人运动康复初始阶段为防止血压及心率的波动,应避免憋气或用力,不建议采用人工对抗阻力呼吸训练形式;对于抗阻运动,证据中推荐的运动频率及时间则更适合门诊康复病人,对ADHF住院病人的可行性及适宜性较差,故将上述证据的推荐等级确定为B级｡

3.3应采取有效措施促进ADHF病人Ⅰ期运动康复证据的实施

尽管最近更新的指南中已将ADHF病人院内早期运动康复列为重要循证推荐,但证据与临床实践之间仍存在着较大差距｡据统计,全球运动康复的参与率仅在10%~30%｡鉴于我国心脏康复起步较晚,参与率及依从性更是不容乐观｡调查显示,我国目前参加心脏康复的病人中多数为冠状动脉疾病病人,心力衰竭病人仅占1.8%｡只有将最佳的外部证据进行临床转化才能使更多病人获益｡因此,在未来的研究中将基于最佳证据并结合具体的实施环境,分析最佳证据实施过程中可能遇到的障碍,制定更加精准的实践策略,最终推动证据向临床实践的持续转化｡

3.4局限性

本研究还存在一些局限性,1)纳入的文献语言仅限中文和英文,这可能导致遗漏一些高质量的原始研究结果｡2)本证据总结只纳入了相关指南及专家共识的最新版本,对既往研究中描述过的相关细节未再详细阐述｡

通过回顾文献总结并提取ADHF病人Ⅰ期运动康复的最佳证据,最终汇总得到了运动康复的30条证据,包括启动时机､评估､运动程序､运动形式､运动强度､运动时间及频率6个方面,为临床医护人员开展早期运动康复提供了参考｡此外,鉴于临床情境的特殊性,在应用证据时还应充分考虑病人的病情､接受程度､医疗条件､文化､政策等因素,进一步明确证据的临床适用性｡

参考文献：略

作者：高慧英 程培霞 杨宁宁 闫素华

单位：山东第一医科大学附属省立医院

来源：循证护理2024年10月第10卷第19期