1.1 一般资料

选择2020年6月至2022年6月内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院心内科收治的稳定性冠心病患者120例,按患者自愿原则分为对照组､抗阻运动组｡纳入标准:①符合冠心病的诊断标准,包括慢性稳定性劳力型心绞痛､急性冠状动脉综合征后稳定期､无症状缺血性心脏病､痉挛性心绞痛和微血管病性心绞痛;②年龄<80岁;③纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级<ⅲ级,且病情稳定;④冠心病运动危险分层低危､中危;⑤签署知情同意书｡排除标准:①冠状动脉造影或冠状动脉cta检查提示冠状动脉左主干狭窄≥50%或其他冠状动脉血管狭窄≥70%且未行血管再通术治疗的冠心病患者;②置入心脏起搏器者;③恶性心律失常､重度房室传导阻滞､急性心包炎､严重瓣膜性心脏病､心肌病变及合并其他内科疾病难以耐受运动训练者;④不稳定的脑血管疾病患者｡本研究经包头医学院第二附属医院伦理委员会批准实施｡15人因不能坚持运动或者不能按时随访脱落,最终105例纳入研究,对照组47例､抗阻运动组58例,两组患者基线临床资料无统计学差异(p均>0.05),见表1。

1.2 方法

1.2.1分组及运动处方

对照组:给予标准化药物治疗:抗血小板药物､控制血压药物､他汀类药物､血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂(ARB);同时给予健康教育指导:合理膳食､控制体重､保持良好的运动习惯｡入组时及第12周行心肺运动试验(CPET)､超声心动图及量表评估｡

抗阻运动组:在对照组标准化药物治疗及健康教育指导基础上进行抗阻运动｡患者运动前进行5min的热身运动｡上肢开始动作持铃屈肘､然后直立哑铃侧平举､哑铃复合推举､颈后弯举､L字伸展､直立哑铃胸前提拉､哑铃前平举,上肢结束动作持哑铃内外旋｡下肢开始动作坐姿伸膝,然后仰卧位蹬腿运动､臀桥,下肢结束动作站立位提踵练习｡以直立哑铃侧平举抗阻运动测定“理论最大负荷”的单次最大重复力量(the single-repetition maximal lift,1RM),1RM的30%~40%为抗阻运动强度｡每个动作重复10次,运动3组~4组,组间休息3~5min｡每周训练3~4d,训练12周｡运动中要求患者保持自然呼吸,避免憋气｡运动中出现心率超过目标心率或自我感知劳累程度超过13分或肌肉酸痛无力立即停止运动｡患者运动后进行5~10min的放松运动｡课题组录制了抗阻运动规范动作的相关视频｡患者院内或门诊运动康复,运动强度达30%1RM,至少能完成1组后开始居家康复锻炼｡从入组当日计算,第4周､第8周､第12周重新测试1RM｡总共运动12周｡

1.2.2运动耐量的评估

采用CPET评估峰值摄氧量(peak oxygen up take,VO2peak)､无氧阈､静息及峰值心率｡行CPET时,观察并记录患者出现心电图ST段压低≥1mm的时间,以及ST段压低的最大值｡

1.2.3心脏结构参数

采用超声心动图检测记录升主动脉内径(AOD)､左心房收缩末期内径(LAE-Sd)､右室舒张末期内径(RVEDd)､左心室舒张末期内径(LVEDd)､左心室射血分数(LVEF)､二尖瓣舒张早期峰值速度(E峰)､舒张晚期峰值速度(A峰)､E/A比值等指标｡

1.2.4心理健康

采用躯体化症状自评量表(Somatization Symptom Self-rating Scale,SSS)评估患者运动前后的心理情况,包含20个条目,每个条目根据症状的严重程度分别计1~4分,总分≥36分表示存在精神心理障碍｡

1.2.5严重心血管不良事件

从入组当日计算第4､8､12､24周通过门诊或电话随访24周内严重心血管不良事件发生情况,包括不稳定型心绞痛､新发心力衰竭､心肌梗死､再次住院､全因和心血管死亡｡

1.3 统计分析

统计学分析采用SPSS19.0软件｡符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较用配对样本t检验;不符合正态分布的计量资料以中位数M(P25,P75)表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验;组内运动前后的比较采用Wilcoxon检验｡计数资料以百分率表示,比较采用χ²检验或Fisher确切概率法｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2.1 两组基线临床资料比较

两组在年龄､性别､人体质量指数､吸烟､高血压､心房颤动､糖尿病､口服β受体阻滞剂､血脂等方面差异无统计学意义(P均>0.05),见表1｡

2.2 两组运动前后运动耐量的比较

与运动前比较,12周后抗阻运动组VO2peak和无氧阈显著升高,静息心率显著降低(P均<0.01)｡与对照组比较,抗阻运动组12周运动后VO2peak显著升高(P=0.020)｡见表2｡

2.3 心脏结构参数的比较

与运动前比较,12周后抗阻运动组E峰､E/A比值显著升高(P均<0.001)｡12周后,抗阻运动组E/A比值显著高于对照组(P=0.043)｡见表3｡

2.4 两组运动前后SSS评分的比较

依据SSS评分,本研究中冠心病患者精神心理障碍患病率18.10%｡运动前两组SSS评分无显著差异(P=0.844);12周后两组SSS评分仍无显著差异(P=0.218);与运动前比,抗阻运动组12周后SSS评分显著下降(P<0.001)｡见表3｡

2.5 两组患者严重心血管不良事件发生率比较

24周随访中,抗阻运动组未发生与训练相关的严重不良事件｡对照组发生4例严重心血管不良事件:2例不稳定型心绞痛,1例心肌梗死,1例心力衰竭;抗阻运动组发生4例严重心血管不良事件:3例不稳定型心绞痛,1例心肌梗死｡两组患者均无死亡发生,对照组和抗阻运动组严重心血管不良事件发生率(8.51%比6.90%)无统计学差异(χ²=0.000,P=1.000)｡

运动强度是单位时间内的运动量,与康复运动的疗效及运动的安全性密切相关｡抗阻运动由1RM指导运动强度,本研究对象是冠心病患者,为保证运动的安全性,采用中等强度循环抗阻运动,采用"理论最大负荷方法"预测1RM,计算公式为1RM=重复10次能举起的最大重量×1.33｡冠心病患者肌肉骨骼运动功能相对减低,肺通气效率减低,运动耐力降低｡王震等研究发现,抗阻运动可改善高龄大鼠股四头肌线粒体功能,减少释放促凋亡蛋白,提高肌纤维蛋白质含量,维持肌肉质量｡韦佳妮等研究,大鼠抗阻运动28天可上调血红素氧合酶-1的表达,减轻血管炎症,促进血管新生,加速大鼠导管相关性血栓溶解再通｡Yamamoto等meta分析发现抗阻运动能提高冠心病患者的VO2peak｡渐进式抗阻训练可提高冠心病患者的有氧运动能力｡相对于VO2peak,无氧阈不受患者主观因素的影响,能更敏感地反映运动期间肌肉组织氧气供需动态平衡,与运动耐力关系密切｡VO2peak和无氧阈可用于评估患者心功能及运动耐量｡本研究冠心病患者经过12周抗阻运动VO2peak和无氧阈显著提高,推测抗阻运动通过增加肌肉力量､肌肉利用氧的能力,提高无氧阈､VO2peak,从而改善老年冠心病患者的运动耐力｡

E/A比值是评价左室舒张功能的指标之一,即左心室舒张早期心室负压引起的被动充盈血流峰值速度(E波)与舒张晚期心房收缩引起的主动充盈血流峰值速度(A波)之比值｡健康成年人的E/A比值>1,但是随着年龄的增长,心室肥厚､心室壁弹性下降使舒张早期的室内压升高,导致心室舒张早期充盈率降低､心房收缩对左心室充盈贡献增加,E/A比值下降｡Badrov等研究发现,老年女性冠心病患者经过6个月的运动康复,自主神经功能､神经心血管应激反应明显改善｡运动训练可以改善心脏舒张功能,改善左心室舒张期僵硬度,降低左心室充盈压｡抗阻训练能改善患者心功能,且不引起左室扩张,对心肌梗死后心脏重构有积极影响｡抗阻运动以肌肉收缩为主,引起心脏压力负荷增加,提高左心室舒张压,从而增加心内膜下血流灌注,降低心肌耗氧量,实现改善心肌缺血的目的｡抗阻运动可以通过改善平滑肌细胞功能,降低冠脉阻力动脉壁腔比,增加壁刚度,恢复肌源性功能,提高心脏功能。本研究发现冠心病患者经过12周抗阻运动E/A比值明显提高,提示抗阻运动可以提高冠心病患者的左室舒张功能｡

焦虑抑郁不仅是心血管疾病发病的诱因,也是其预后的独立危险因素｡运动训练能改善抑郁症患者的躯体､情感障碍｡在冠心病患者中以躯体不适为主的“隐匿性抑郁”较常见,患者频繁就诊于各大综合医院的门诊｡本研究采用心血管内科毛家亮教授设计的SSS量表评估冠心病患者的心理健康,该量表包含躯体症状､焦虑症状､抑郁症状､焦虑抑郁症状四个维度｡本研究18.10%的冠心病患者存在精神心理障碍,与2019年中国心血管健康与疾病调查报告相符｡本研究中抗阻运动后冠心病患者的SSS得分显著下降,提示抗阻运动提高了冠心病患者的心理健康,推测抗阻运动通过提高冠心病患者的体能及独立生活能力,从而降低了抑郁和焦虑水平｡

本研究结果表明,抗阻运动可以提高冠心病患者的运动耐量,增强心脏舒张功能,改善冠心病患者的心理健康｡