近年来,随着低剂量螺旋CT在肺癌筛查中的广泛应用,肺结节的检出率显著增加,导致接受肺部手术的肺癌患者数量不断上升｡手术后,患者常面临肺功能下降､手术侧上肢功能受限､疼痛和乏力等问题｡多项随机对照研究和系统综述均表明,术后运动可以有效改善肺癌患者的呼吸功能,减轻乏力,并提高生活质量｡目前,体医融合及非医疗干预在健康促进中的积极作用日益受到关注｡国内外专业协会也发布了一系列的运动康复指南,旨在指导不同疾病的运动干预｡然而,在肺部手术后运动康复领域,这些指南尚缺乏特异性,国内的实践亦处于起步阶段｡基于此背景,本研究旨在初步调查我国肺部手术患者出院后的运动行为现状,并分析影响患者参与中高强度体力活动的因素,以期为后续开展高质量的运动康复研究提供理论支持｡
1. 资料与方法
1.1 临床资料
本研究采用横断面研究设计｡选取2021年4月7日—2024年1月31日于四川省肿瘤医院胸外科大型前瞻性､观察性肺围手术期症状研究队列(CN-PRO-Lung3)中的2874例患者为问卷调查对象｡该队列患者年龄≥18岁,拟行或已行肺部手术｡在完成问卷调查后,本研究排除以下患者进行最终分析:(1)未进行手术者;(2)二次住院者;(3)仅接受活检术者;(4)二次手术者;(5)肺转移性肿瘤患者｡
1.2 一般资料收集
收集患者的一般临床资料,包括年龄､性别､个人年收入､美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)身体状况分级､合并症､最高教育水平､手术方式､手术入路､术后住院期间并发症和术后病理类型,从研究数据库中直接导出｡并发症采用《胸外科疾病标准化诊疗术语》中的定义,以确保数据的一致性和准确性｡
1.3 运动行为调查
采用《肺手术后运动情况调查》问卷进行患者的运动行为调查｡该问卷基于“知识-信念-行为”理论,经过胸外科医生､护士､方法学专家以及运动康复专家的5轮讨论与修订得以完成｡问卷首先概述了本次调查的背景与目标,紧随其后的是12个调查条目｡在本研究中,“规律运动”的定义依据世界卫生组织､美国临床肿瘤学会及中国抗癌协会针对成年人的运动建议确立,即每周至少进行150min的中等强度有氧运动,或每周至少75min的高强度有氧运动,并增加每周不少于2d的阻力训练｡为评估患者对“规律运动”概念理解的准确性,我们在问卷调查结束后,采用便利抽样法对10例患者进行电话回访｡本次问卷调查提及的运动范畴不包含呼吸功能运动｡
1.4 体力活动调查
采用国际体力活动短问卷(International Physical Activity Questionnaire-Short Form,IPAQ-SF)进行患者的体力活动调查｡IPAQ-SF是国际上使用较为广泛的成年人体力活动水平测量问卷,其在中国人群中具有较好的信度和效度｡IPAQ-SF包括7个条目,旨在评估患者过去1周内的体力活动情况｡患者每周从事某种强度体力活动水平的计算公式为:该体力活动对应的代谢当量(metabolic equivalent,MET)赋值×每周频率(d/周)×每日时间(min/d)｡步行､中等强度活动､高强度活动的MET赋值分别为3.3､4.0和8.0,得分的高低与体力活动水平呈正相关｡3种强度体力活动水平相加即为总体力活动水平｡根据计算结果,将体力活动水平分为高､中､低3组｡
1.5 问卷调查方法
采用微信小程序推送电子版《肺手术后运动情况调查》和IPAQ-SF问卷的方式,对症状研究队列(CN-PRO-Lung3)中的患者进行问卷调查｡所有调查问卷由患者独立完成｡
1.6 统计学分析
采用SAS9.4统计软件进行数据分析｡本研究中患者年龄符合正态分布,以均数±标准差(x̄±s)描述｡计数资料以例(%)描述,组间比较采用x²检验或Fisher确切概率法｡以患者是否参与中高强度体力活动为因变量,将两组(低强度vs.中高强度)比较差异有统计学意义的指标(个人年收入､最高教育水平)和具有临床意义的指标(年龄､性别､ASA身体状况分级､合并症､手术方式､手术入路､术后住院期间并发症､术后病理类型)作为自变量,纳入二元logistic回归分析模型,探讨患者参与中高强度体力活动的影响因素｡所有检验均为双侧,P≤0.05为差异有统计学意义｡
1.7 伦理审查
本研究已获四川省肿瘤医院医学科研与医疗新技术伦理委员会批准(KY-2018-045-03)｡所有患者均签署知情同意书｡
2. 结果
2.1 一般临床资料
本研究共发放2874份问卷,有效回收问卷742份,有效回收率为25.8%｡根据排除标准,共排除40例患者,包括18例尚未接受手术､5例二次住院､1例活检､65例二次手术和10例肺转移性肿瘤患者｡最终,本研究共纳入702例首次接受肺部手术患者进行后续分析,其中男252例､女450例,平均年龄(52.4±10.2)岁｡肺良性病变患者99例(14.1%),肺癌患者603例(85.9%)｡在肺癌患者中,术后病理分期为0~ⅠA3期(无需后续治疗)患者占比83.7%｡患者答题时间与出院时间的中位间隔时间为227d,出院后6个月内答题的患者占比为41.2%｡
肺良性病变患者接受亚肺叶切除术的比例高于肺癌患者(73.7%vs.60.5%,P=0.035),且并发症发生率更低(6.1%vs.14.4%,P=0.023)｡在其他指标方面,两组患者差异无统计学意义(P>0.05);见表1｡
2.2 运动行为
仅36.0%的患者有规律运动的习惯｡在10例接受电话回访的患者中,7例在填写问卷中表明有规律运动的习惯;然而,电话回访时发现,其中4例(占57.1%)仅进行规律的有氧运动,而未参与抗阻运动｡70.9%的患者认为运动对术后康复有帮助,而高达96.0%的患者希望医生提供有关术后运动的信息或建议｡患者的期望主要集中在两方面,一是希望医生提供运动方案和建议(79.9%),二是提供运动知识教育(54.0%)｡阻碍患者进行术后运动的3个主要因素是:身体不适(如疼痛､咳嗽､气短等,54.7%)､缺乏专业指导(41.7%)以及担心影响伤口(28.9%)｡42.3%的患者在手术后并未进行任何运动｡在选择运动方式时,有氧运动是最常见的选择(42.2%)｡患者通常在出院3~4周(32.7%)开始运动,其次是出院后2~3个月(28.4%)｡在运动环境方面,大多数患者选择户外(71.6%),其次是家中(23.4%)｡相比肺良性病变患者,更多的肺癌患者倾向于在室外运动(73.8%vs.57.4%,P=0.017);见表2｡
2.3 体力活动
在体力活动水平方面,达66.1%的患者仅限于进行低强度体力活动｡肺良性病变患者和肺癌患者在体力活动水平方面的差异无统计学意义(P=0.338);见表3｡
2.4 中高强度体力活动的单因素分析
单因素分析结果显示,年收入≥50000元(P=0.004)和≥高中文化水平(P<0.001)的患者进行中高强度体力活动的比例明显高于低强度体力活动的比例,差异有统计学意义｡对于其他指标,两组差异无统计学意义;见表4｡
2.5 中高强度体力活动的多因素分析
多因素分析结果显示,个人年收入≥50000元的患者进行更多中高强度体力活动的可能性较<50000元患者高[OR=1.52,95%CI(1.01,2.29),P=0.044];受教育程度为高中及以上的患者进行更多中高强度体力活动的可能性较高中以下患者更高[OR=1.92,95%CI(1.33,2.76),P<0.001];接受肺叶切除术的患者进行更多中高强度体力活动的可能性较接受亚肺叶切除术患者更高[OR=1.44,95%CI(1.02,2.03),P=0.037];见表5｡
3. 讨论
目前有关肺癌术后运动的13项随机对照临床研究,来源于中国大陆地区的仅有2项,且为单中心､小样本研究｡我国尚缺乏多中心､大样本的肺部手术后运动康复研究以及标准的运动康复方案,现有临床实践主要借鉴正常人或其他肿瘤的运动康复方案｡本研究可能为国内首个关于肺部手术患者出院后运动行为现状的横断面调查报告｡在肺部手术人群日益增多和国家大力提倡体医融合的背景下,本研究初步揭示了目前肺部手术患者出院后的运动现状｡研究结果不仅可以为制定“提升肺部手术患者运动参与度”策略提供一些针对性的建议,还可以为后续开展高质量的运动康复研究提供理论支持｡
大量循证研究已表明,运动对于肺部手术患者的康复具有积极作用,特别是中高强度运动｡然而,本研究发现肺部手术患者出院后运动明显不足,66.1%的患者仅进行了低强度体力活动,这一比例和其他肿瘤人群类似｡本研究揭示了患者参与运动意愿较低的3个主要原因｡首先,肺部手术的创伤性较大,术后患者身体的不适,如疼痛､咳嗽､气短等症状,使他们对运动产生畏惧｡其次,临床医生在患者运动康复教育与指导方面不足,导致患者对运动康复缺乏了解｡最后,患者担忧运动会影响伤口愈合过程｡这提示我们在临床实践中,可以通过加强出院后症状管理､提供专业化运动康复指导以及加强伤口相关知识教育等措施,提升患者参与运动的意愿｡
在具体的运动行为上,有氧运动是最常见的运动类型,患者通常在出院3~4周开始,这与既往研究基本一致｡相比肺良性病变患者,肺癌患者更倾向于在室外运动,且在出院后2周内开始运动和进行有氧运动的患者比例更高,这可能是由于肺癌手术对患者影响更大,使患者主观上更重视运动康复有关｡在体力活动水平方面,两组差异无统计学意义｡然而,本研究并未涉及肺癌患者术后辅助治疗的相关信息｡虽然目前大多数肺癌手术患者处于早期阶段,且大部分无需接受术后辅助治疗(本研究为83.7%),但对于需要术后辅助治疗的肺癌患者,其运动行为和体力活动水平可能有所差异,这一问题有待未来研究进一步明确｡
本研究提示个人年收入高和受教育程度高的患者,更倾向于参与中高强度体力活动,这与既往研究结果一致｡首先,较高教育水平的患者通常具备更好的健康素养,他们的学习能力及接收信息能力更强,能够通过各种途径如各类网站､公众号､社交或学术活动等获取运动康复相关信息,了解中高强度运动的益处,故自我效能更高,更有可能积极参与运动｡其次,收入较高的患者更加注重参与体育运动,可能是因为他们有经济能力承担诸如健身房会员费､运动装备费和户外活动旅行费用等｡另外,本研究还提示肺叶切除术患者比亚肺叶切除术患者更频繁参与中高强度体力活动｡这可能是因为肺叶切除术的范围更大,导致患者肺功能及活动耐力下降更明显,因此这类患者更加重视肺功能的改善以及生活质量的提升,进而更积极地参与中高强度体力活动｡这些研究结果提示,在临床实践中,尤其应关注那些年收入偏低､教育程度不高以及接受亚肺叶切除术患者,从而推动肺部手术后整体运动人群的增加｡
本研究存在一定局限性｡第一,本研究基于项目组的单中心固有队列,且仅纳入具备使用智能手机完成电子问卷能力的患者,这可能导致研究对象的选择性偏倚,进而影响研究结果的普适性｡我们将在以后的研究中通过优化问卷发放和回收形式减小选择性偏倚的影响｡第二,尽管本研究采用了多因素分析控制已知混杂因素,但由于观察性研究固有的局限性,仍然可能存在一些未测量的混杂因素｡这些未测量的混杂因素可能对研究结果产生影响,因此在应用结果时需谨慎｡第三,本研究采用的《肺手术后运动情况调查》问卷系自行设计而成｡调查结果显示,有64.0%的患者无规律运动的习惯,与国际公认的IPAQ-SF量表所得结果中66.1%的患者进行低强度体力活动的情况基本相符,这表明该问卷具备一定的效度｡然而,为确保该问卷应用的科学性,其信效度仍需在未来研究中进一步验证｡第四,在回答“您是在出院后多久开始运动”这个问题时,有41%的患者正处于出院后6个月内,这可能会导致出院后6个月内开始运动的4个选项比例比实际情况偏高｡第五,在针对“规律运动”习惯问题的调查中,我们参照了医学专业协会的严格定义,即要求患者每周既达到有氧运动标准,同时又达到抗阻运动标准｡然而,考虑到患者在回答此问题时可能存在理解偏差,我们进行了电话核实｡结果显示,患者在理解此定义时确实存在偏差,其中有57.1%的患者仅进行了有规律的有氧运动,而未进行抗阻运动｡因此,本研究中具有规律运动习惯的患者比例可能较实际情况偏高｡这一发现提示我们,在未来的研究中,需要对询问“规律运动”的调查方法进行改进,或者可能需要根据我国患者的实际情况重新定义“规律运动”的概念｡
综上所述,本研究发现肺部手术患者出院后运动不足,特别是普遍缺乏中高强度体力活动｡年收入高､教育程度高以及接受肺叶切除手术患者,更频繁开展中高强度体力活动｡通过控制患者症状､提供运动指导以及加强伤口知识教育,或许可有效改善患者运动不足的现状｡然而,鉴于本研究的局限性,其结论尚需在多中心､大样本研究中加以验证｡
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