心力衰竭（heartfailure, HF）是各种心血管疾病的严重和终末阶段，据统计，目前HF影响全球约6400万人，是老年人住院的主要原因。数据显示，我国HF患者已高达1210万人，每年新发病例约300万，且预计未来老年群体HF患病率将持续上升，这会给家庭和社会带来沉重负担。心脏康复（cardiacrehabilitation, CR）是以运动为核心，包括患者评估、运动训练、饮食管理、危险因素管理和心理社会支持等方面的综合干预措施，可有效降低老年HF患者死亡率、减少住院次数、提高功能能力。然而CR通常在门诊进行，其存在转诊率低、灵活性差和交通限制等问题，这导致患者的参与率和完成率较低，且这些问题对身体状况较差的老年患者更具有挑战性。因此迫切需要有效的替代方案来提高老年HF患者的CR参与率。家庭远程心脏康复（home-based cardiactelerehabilitation, HBCTR）是可行的策略之一，且相关指南推荐将其作为门诊CR的替代方案。HBCTR利用信息技术提供远程监测，让患者及其家属在家庭环境中接受相关康复知识培训和指导。研究表明，HBCTR在提高老年心脏病患者运动能力与生活质量、控制危险因素等方面并不逊于门诊CR。但目前关于HBCTR在老年HF患者中应用的证据及相关综述较少。基于此，本研究基于ARKSEY等提出的范围综述框架，回顾和分析HBCTR在老年HF患者中应用的相关研究，以期为HBCTR在老年HF患者中的应用提供借鉴。

1.1 明确研究问题

通过查阅文献明确研究问题。（1）HBCTR的要素：HBCTR的模式、干预内容和技术形式；（2）HBCTR在老年HF患者中的应用效果及其局限性。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：（1）研究对象：年龄≥60岁的HF患者；（2）干预措施：HBCTR，涉及比较研究的文献，对照组为门诊CR或常规治疗；（3）结局指标：生活质量〔采用明尼苏达心力衰竭生活质量量表（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, MLHFQ）评估〕、心功能指标〔包括左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）、脑钠肽（brain natriuretic peptide, BNP）、N末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP）〕、功能能力指标〔包括6min步行距离（6-minute walking distance, 6MWD）、峰值摄氧量（peak oxygen uptake, VO_2peak）〕、心理状况〔采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale, HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale, HAMD）评估〕、再住院率；（4）文献研究类型：随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）、类实验研究。排除标准：（1）研究计划书、指南和会议摘要等；（2）其他疾病患者的结果未与HF患者的结果分开报告的文献；（3）非中、英文文献；（4）无法获取全文的文献。

1.3 文献检索策略

检索PubMed、Embase、CochraneLibrary、CINAHL、WebofScience、Scopus、ProQuest、PsycINFO、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网和中国生物医学文献数据库中关于HBCTR在老年HF患者中应用的研究，同时补充检索相关研究的参考文献。检索时限为建库至2023-11-09，采用主题词与自由词相结合的检索方式，英文检索词为heart failure、cardiac failure、heart decompensation、chronic heart failure、myocardial failure、congestive heart failure、aged、elderly、older、elderly patients、rehabilitation、rehab、cardiac rehabilitation、cardiovascular rehabilitation、heart rehabilitation、home*rehabilitation、CR、telemedicine、virtual medicine、mHealth、mobile health、mobile application、mobile device、mobile communication*、mobile phone、smartphone、telerehabilitation、virtual rehabilitation、remote rehabilitation、telehealth、telemonitor、eHealth、digital health、mobile technolog*、website、web-based、internet-based、WeChat、wearable device；中文检索词为心力衰竭、心衰、慢性心力衰竭、心功能不全、充血性心力衰竭、心脏衰竭、老年人、老年、老年患者、老人、康复、康复训练、运动康复、心脏康复、居家康复、家庭康复、远程康复、移动应用、远程医疗、移动医疗、虚拟康复、远程心电监护、移动健康、app、微信平台、可穿戴设备。

1.4 文献筛选与资料提取

将检索获得的文献导入EndNoteX9软件进行管理，查找重复文献并剔除。由2名研究人员独立进行文献筛选，根据文献纳入与排除标准，首先通过阅读文献题目和摘要进行初筛，然后通过阅读全文进行复筛。对于出现分歧的情况，与第3名研究人员讨论后解决。资料提取的内容包括第一作者、发表年份、国家、研究类型、样本量、年龄、诊断、纽约心脏病协会（New York Heart Association, NYHA）分级、观察组HBCTR的模式和干预内容及技术形式、对照组干预方法、随访时间及结局指标。

2.1 文献检索结果

初步检索获得文献4480篇，剔除重复文献1949篇，通过初筛剔除文献2199篇，通过复筛剔除文献319篇，最终纳入文献13篇，文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的基本特征

本研究纳入的13篇文献中，7篇来自中国，3篇来自意大利，2篇来自日本，1篇来自美国；RCT11篇，类实验研究2篇；共有2727例老年HF患者，见表1。

2.3 HBCTR的模式

HBCTR主要包括3种模式：（1）虚拟CR模式：2篇文献通过虚拟CR模式进行HBCTR，即通过实时视听通信技术提供同步CR。（2）远程CR模式：10篇文献通过远程CR模式进行HBCTR，即通过非同步活动提供CR，患者和医护人员之间无实时通信。（3）混合CR模式：1篇文献通过混合CR模式进行HBCTR。

2.4 HBCTR的干预内容

HBCTR的干预内容包括5个方面：（1）运动训练：13篇文献均涉及了运动训练，其中2篇文献仅提及CR的运动训练。运动方式和强度各不相同，其中常冰冰针对不同NYHA分级患者采取不同的训练方式；TSAI等的运动方式包括踏步器、步行训练等有氧运动，运动时间为40～60min/次，运动强度为心率达到静息心率＋30次/min。（2）饮食管理：7篇文献涉及了饮食管理，其中2篇文献为患者发放了包含营养建议的手册。（3）心理支持：4篇文献涉及了心理支持，其中单丽萍等为患者制定了个体化心理疏导方案。（4）药物管理：8篇文献涉及了药物管理，其中1篇文献利用平台功能提醒患者按时服药。（5）危险因素管理：2篇文献涉及了危险因素管理，具体内容为医护人员指导患者戒烟、限酒，并叮嘱其改变不良生活习惯。

2.5 HBCTR的技术形式

HBCTR的技术形式包括5种：（1）社交媒体：5篇文

献涉及了社交媒体，运用微信群、微信公众号推送健康教育资料或督促患者进行康复训练。（2）电话随访：7篇文献使用电话对患者进行定期随访。（3）可穿戴设备：8篇文献运用远程心电监护仪、脉搏血氧仪或运动手环等可穿戴设备监测患者的健康状况，其中4篇文献直接开展基于运动监测仪的康复训练。（4）远程康复系统：2篇文献涉及了远程康复系统，其中KIKUCHI等通过集成远程康复平台的视频会议功能与患者进行双向沟通，使得患者的生理数据通过Wi-Fi传输到网络服务器，最终显示在医疗站点的屏幕上。（5）网络信息化平台：3篇文献涉及了网络信息化平台，其中冯晓芳等通过网站为患者建立健康档案，定期发送康复知识、复查信息等内容。

2.6 结局指标

（1）生活质量。5篇文献报告了HBCTR可有效降低老年HF患者的MLHFQ评分。（2）心功能。6篇文献报告了HBCTR可有效升高老年HF患者LVEF；3篇文献报告了HBCTR可有效降低老年HF患者BNP；ANTONICELLI等研究显示，HBCTR可有效降低老年HF患者的NT-proBNP水平，但KIKUCHI等得到了相反的结果。

（3）功能能力。9篇文献报告了HBCTR可有效延长老年HF患者的6MWD；3篇文献报告了HBCTR可有效提高老年HF患者的VO_2peak。（4）心理状况。1篇文献报告了HBCTR可有效降低老年HF患者HAMA评分、HAMD评分。（5）再住院率。6篇文献报告了HBCTR可以有效降低老年HF患者的再住院率。

3.1 HBCTR模式多样，但其内容全面性有待进一步完善

近年来远程医疗迅速崛起，患者能够借助远程康复在家庭中以虚拟、远程或混合模式进行CR。本研究结果显示，2篇文献通过虚拟CR模式进行HBCTR，10篇文献通过远程CR模式进行HBCTR，1篇文献通过混合CR模式进行HBCTR。相较于传统CR模式，HBCTR模式更具多样性、灵活性，更适用于长期居家康复的老年HF患者。本研究结果还显示，HBCTR的干预内容包括运动训练、饮食管理、心理支持、药物管理和危险因素管理，然而本研究纳入的大部分文献忽视了干预内容的全面性，如13篇文献均涉及了运动训练，但其中2篇文献仅提及CR的运动训练。此外，我国大部分CR项目只有专科医生、护士和康复理疗师参与，忽略了多学科合作的重要性。未来应适应老年群体的多样化需求，在多学科合作的基础上开发出更全面的HBCTR项目。如一项正在进行的远程康复计划由HF专科医生和护士、物理治疗师、营养师和心理咨询师等组成CR团队，涉及运动训练、饮食管理和心理支持等多个方面。

3.2 HBCTR技术形式丰富，但仍需关注老年HF患者的疾病复杂性和特殊性

随着信息通信技术的快速发展，移动医疗打破了时间限制，并利用各种移动设备助力患者的健康管理，其在CR领域也得到了广泛应用，并呈现出丰富的技术形式。本研究结果显示，HBCTR的技术形式包括社交媒体、电话随访、可穿戴设备、远程康复系统和网络信息化平台，提示HBCTR技术形式丰富。但研究者在设置干预措施、结局指标及选择技术设备时常忽视了老年HF患者的疾病复杂性和特殊性。临床老年HF患者常合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）、糖尿病等，这会增加急性病发病风险，并严重影响其CR依从性。本研究纳入文献中仅1篇文献关注了老年HF患者多种疾病并存的临床特点，并对老年CHF合并COPD患者进行HBCTR干预，结果显示，HBCTR可以改善患者的功能能力、呼吸状况和提高其生活质量。BARKER等以合并多种慢性病的老年患者为研究对象，制定了包括肺康复、CR和HF康复在内的多病康复计划，并证实了其可行性，未来需要不断探索适用于老年慢性病共病患者的康复方案。另外，多数涉及HBCTR在HF患者中应用的研究只关注生活质量等常规结局指标，缺乏针对老年患者这一特殊群体的专门评价工具。本研究纳入文献中，ANTONICELLI等聚焦老年患者这一特殊群体，使用专门针对老年群体的InterRAI家庭护理评估量表对老年HF患者进行综合评估，包括认知能力、日常生活活动能力、营养与口腔状况、情绪状态等多个方面。此外，目前的HBCTR技术形式可能并不适用于所有老年HF患者。LYTH等设计了一种远程医疗系统，患者能够使用数字笔和纸质健康日记报告自己的健康状况，这更加适合老年HF患者这一特殊群体。因此，未来应重点关注老年HF患者的疾病复杂性和特殊性，开发相关综合评估工具，探索适用于老年HF共病患者的HBCTR计划和技术形式。

3.3 HBCTR具备有效性，但其服务模式有待进一步完善

与门诊CR相比，HBCTR缺乏来自医务人员的面对面交流和监督，可能导致患者怀疑其是否有效，因此，确保有效性是HBCTR在老年HF患者中顺利开展的重要前提。本研究结果显示，HBCTR可有效降低老年HF患者的MLHFQ评分，升高LVEF，降低BNP，延长6MWD，提高VO2peak，降低HAMA评分、HAMD评分，降低再住院率，提示HBCTR可有效提高老年HF患者的生活质量、功能能力，改善心功能、心理状况，降低再住院率，这可能是因为HBCTR期间医护人员通过制定个体化康复方案对患者进行远程指导和监督，提高了患者的依从性。然而在NT-proBNP方面，2篇文献的研究结果并不一致，与其他研究结果相似，这可能与相关研究样本量较少和干预时间较短有关，未来需要更多样本量大、干预时间长的研究来确定HBCTR对老年HF患者NT-proBNP的影响。目前我国HBCTR尚处于探索阶段，仍缺乏标准化服务模式。未来应在三级医院阶梯化指导下，以社区为主导，加快建设自助式HBCTR模式，并在各级医疗机构开展CR项目，充分发挥社区医院在HBCTR中的协调作用；另外，要根据我国具体国情，将HBCTR与延续性护理、姑息治疗等相结合，从而创新CR模式，不断为老年HF患者提供连续性、规范化的CR服务。

综上所述，HBCTR主要包括3种模式（虚拟CR模式、远程CR模式和混合CR模式）、5个方面的干预内容（运动训练、饮食管理、心理支持、药物管理和危险因素管理）、5种技术形式（社交媒体、电话随访、可穿戴设备、远程康复系统和网络信息化平台），其能够有效提高老年HF患者的生活质量和功能能力，改善心功能、心理状况，降低再住院率。然而目前HBCTR在老年HF患者中的应用尚不成熟，其内容和服务模式有待进一步完善，同时需要重点关注老年群体的疾病复杂性和特殊性。此外，本研究纳入文献数量较少，这可能导致结果的可推广性受限，且部分纳入文献的样本量较小、干预时间较短，这可能影响结果的准确性，因此未来需要更多样本量大、干预时间长的研究进一步探讨HBCTR对老年HF患者的影响。

参考文献：略

作者：刘天配[1] [2] [3] 荣书玲[3] 刘美华[1][3]

单位：山西医科大学医学科学院[1]

         山西医科大学护理学院[2]

         山西医科大学第二医院心血管内科[3]

来源：实用心脑肺血管病杂志2024年12月第32卷第12期