心血管疾病是全球主要的公共卫生问题之一,心血管疾病的发病率仍在升高｡心脏手术主要包括内科介入手术和外科手术,外科手术主要包括心脏瓣膜手术､冠脉旁路移植手术等,占心脏手术总手术量的48.2%｡其中大部分心脏外科手术需要经过体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB),即将心脏与循环分离并灌注心脏停搏液,以便在心脏停搏､术野基本无血,而其他终末器官保持充分氧合和灌注的条件下实施手术,占总手术量的60.7%｡在原发疾病､体外循环以及手术本身的共同影响下,心脏外科术后患者常常出现例如心悸､疼痛､睡眠障碍､疲劳等不良症状｡其中,术后疲劳是心脏外科术后常见的并发症,73.6%的患者在心脏手术前出现高度疲劳,这种疲劳可以持续到出院后6个月｡疲劳是指一种主观的身体疲劳或疲惫的感觉,它表现为难以维持正常活动水平､注意力不集中和情绪不稳定,其发生涉及免疫失调,不仅给患者带来长期不适,更与心脏病发病和死亡的风险增加有关｡同时,疲劳影响患者日常活动的能力,造成患者进行自我管理､促进健康行为水平下降｡然而,心脏外科术后疲劳症状相关研究多集中于在院患者,关于居家患者疲劳现状与影响因素关注较少｡了解心脏外科手术居家康复患者的疲劳及其相关因素以及识别有严重疲劳负担的人,并为他们提供症状管理支持具有重要意义｡因此,本研究通过探讨心脏外科术后出院3个月以上的居家康复患者的疲劳现状及其影响因素,旨在为后续制定针对性的延续性疲劳症状的干预措施提供参考｡

1.1 研究对象

采用便利抽样法,选取于2023年1—12月在南方医科大学附属广东省人民医院心脏移植与辅助外科行心脏外科手术出院后3个月以上的200例心脏外科术后患者为研究对象｡

本研究的纳入标准为:

(1) 年龄≥18岁;

(2) 通过正中胸骨切开在体外循环下进行的心脏外科手术患者;

(3) 达到出院标准,即血流动力学稳定､完善相关检查(胸部X线､十二导联心电图､超声心动图)结果评估良好､身体状态平稳,并出院3个月以上的患者;

(4)具有正常沟通能力､表达能力和理解能力｡

排除标准:

(1) 行心脏微创外科手术的患者;

(2) 心脏移植､心脏恶性肿瘤患者;

(3) 伴严重肺动脉高压,肝､肾功能不全,急性全身疾病;

(4)因术后并发症再次入院者｡本研究已经过广东省人民医院(广东省医学科学院)伦理委员会审查(审批号:KY2023-398-02),所有调查对象均知情同意｡根据Kendall样本量估算方法,样本含量取自变量个数的5~10倍,考虑10%的无效问卷｡本研究样本量充足｡

1.2 调查方法

本研究由经过问卷调查统一培训合格的课题组护士开展｡首先通过医院电子病历系统(HIS系统)导出本科室出院3个月以上､在2023年1—12月期间住院的心脏外科手术患者信息名单｡问卷收集通过医护随访一体化模式,先由本科室主治医生于HIS系统查阅患者病历信息并根据纳排标准筛选研究对象后,由经过统一培训的两名护士通过线上微信､短信和电话随访的方式先向研究对象解释说明本次调查的目的､内容､填写要求､保密性等,知情同意后,调查护士通过微信和短信发送网络问卷链接(问卷星)的方式发放问卷｡在电话端不加任何暗示的条件下逐条阅读问卷的每个条目,研究对象在手机端填写问卷,待回答所有问题并确认完成本问卷后由研究对象提交问卷,随访护士随后进入网络问卷管理后台检查问卷是否填写以及填写质量,对于未填､错填的再次电话回访提醒填写确认｡在资料整理阶段,IP地址重复视为重复问卷,保留第二次作答问卷;对于连续10个条目均为同一答案的问卷视为无效问卷｡所有回收的问卷均在问卷星后台导出成excel文件,两人核对问卷中的个人信息与病历信息系统上的信息是否一致,信息漏､缺失的视为无效问卷｡本研究实际发放问卷261份,其中56回收率为人2次提醒后仍未填写78.5%;回收问卷中,回收4份为重复问卷205份问卷,,问卷1份为无效问卷,问卷有效率为97.56%｡

1.3 调查工具

1.3.1 一般资料问卷

由本研究团队编制而成,人口社会学特征主要包括年龄､教育水平､经济负担､术前诊断､病程是否服用止痛药物､是否参与Ⅰ期、Ⅱ 期以及Ⅲ期心脏康复等。

1.3.2 Inventory-20，MEI-20)

用于测量心脏外科术后患者居家期间的疲劳程度。由SMETS等编制,采用苗雨”的汉化版本。该量表共20个条目,包括体力疲劳、脑力疲劳、动力下降、活动减少四个维度。每个维度都包含2个疲劳的表述和2个不疲劳的表述,表示疲劳的项目为正向计分,表示不疲劳的项目为反向计分，总分20~200分，总分越高说明疲劳程度越高。本研究量表Cronbach'sα系数为 0.887。

1.3.3 整体疼痛评估量表(Global Pain Scale,GPS)

由LYNCH等编制修订,采用周玲等的汉化版本｡用于评估患者整体疼痛经历及伴随的生理､心理､日常行为改变程度｡GPS分4个维度评估:疼痛､疼痛的情绪感受､疼痛的临床表现､疼痛与日常行为能力,总共20个条目,采用11级评分法,每一条目评分为0~10分,得分越高,疼痛影响越大｡其中0分=无痛,1~4分=轻度疼痛,5~6分=中度疼痛,7~10分=重度疼痛｡本研究中量表Cronbach'sα系数为0.898｡

1.3.4 心脏康复量表(Cardiac Rehabilitation Inventory,CRI)

由英国埃塞克斯大学MICKLEWRIGHT等研制,采用王俊红等的汉化版本｡CRI用于评估心脏外科术后患者心脏康复的需求以及心脏康复障碍因素｡CRI包括18个条目,自主性､过程焦虑､结果焦虑三个维度｡量表采用Likert5级评分法,自主性得分≤15分定义为低自主性,对于过程性焦虑维度,如果得分≥19分,说明患者可能存在过程性焦虑;在结果焦虑中,评分≥10分高度提示有焦虑问题｡本研究中Cronbach's系数为0.809｡

1.3.5管理慢性病6项量表(Self⁃efficacy for Managing Chronic Disease6⁃Item Scale,SES6G)

由LORIG等编制,用于评估患者慢性病管理自我效能｡该量表共有6个条目,分2个维度,症状管理自我效能和疾病共性管理自我效能｡从1分“完全不自信”到10分“完全自信”｡量表总分为6个题目的平均分,总分≤4.0分为低水平,4.0~7.9分为中水平,≥8.0分为高水平｡本研究中的Cronbach'sα为0.915｡

1.4 统计学方法

使用SPSS25.0进行数据的统计分析,计量资料采用均数±标准差表示,计数资料采用例数和百分比表示｡本研究中年龄变量有1个缺失值,用序列平均数代替｡使用K-S检验对MFI-20总分进行正态性检验,符合正态分布｡故差异性分析采用t检验和单因素方差分析｡以因变量为MFI-20得分,自变量为单因素分析中筛查出有显著意义的因素,进行逐步多元线性回归分析｡多元线性回归中,作标准化残差直方图和正态概率图残差P-P图,显示残差服从正态分布｡检验水准α=0.05｡

2.1 调查对象的一般资料

纳入的研究对象年龄在18~69岁,平均(45.23±11.67)岁,主要疾病类型60.5%为心脏瓣膜疾病,5.5%为冠心病,29%为感染性心内膜炎,5%为其他心脏疾病;病程时间66.5%病程时间<1年,16.5%病程时间1~5年,17%的患者病程时间>5年;85.5%的患者接受了住院期间心脏康复,46.5%接受了门诊心脏康复,68.5%接受居家心脏康复｡

2.2 心脏外科术后居家康复患者慢性疲劳､疼痛､心脏康复焦虑和慢性病自我效能现状

心脏外科术后居家康复患者多维疲劳量表总分为51.35±14.28｡16%(n=32)的患者存在过程焦虑;31%(n=62)的患者有结果焦虑｡44.5%(n=89)的患者处于轻度疼痛,7%(n=14)的患者处于中度疼痛,5%(n=10)的患者处于重度疼痛中｡8.5%(n=17)处于自我效能低水平,36.5%(n=73)的患者处于自我效能高水平｡各量表总分及其维度得分见表1｡

2.3 心脏外科术后居家康复患者慢性疲劳的单因素方差分析

心脏外科术后居家康复患者慢性疲劳的单因素分析结果见表2｡

2.4 心脏外科术后居家康复患者慢性疲劳的多元线性回归分析

从相关性分析可知(图1A和1B),多维疲劳量表总分与心脏康复过程焦虑存在正相关(r=0.580,P<0.01),与慢性病管理自我效能存在负相关(r=-0.507,P<0.001)｡

2.5 多元线性回归分析

对自我效能分级､疼痛分级以及不适症状的频率设置哑变量,“自我效能_低”､“疼痛分级_无痛”和“不适症状_几乎没有”为基准变量｡哑变量设置以及其余自变量赋值情况见表3｡

2.5.1 多元线性回归分析方程1

以多维疲劳量表总分作为因变量,将单因素分析中对多维疲劳量表总分产生显著性影响(P<0.05)的因素纳入逐步多元线性回归｡得到多元线性回归方程1,回归方程显著(P<0.001)｡多重共线性诊断结果显示,容差为0.272~0.907,VIF为1.103~3.673,说明不存在共线性,及各个自变量之间无相互影响,并独立存在｡上述自变量能够解释术后慢性疲劳的变异的45.2%(R2=0.477,R2adj=0.452),即心脏康复焦虑､疼痛､自我效能以及不适症状可以解释心脏外科术后患者疲劳程度的45.2%｡见表4｡

2.5.2 多元线性回归分析方程2

为探究不适症状对心脏外科术后慢性疲劳的影响,以多维疲劳量表总分作为因变量,将单因素分析中有意义的症状变量纳入逐步多元线性回归方程中｡多元线性回归方程2结果显示,回归方程显著(P<0.001)｡多重共线性诊断结果显示,容差为0.846~0.954,VIF为1.048~1.182,说明不存在共线性｡上述自变量能够解释术后慢性疲劳的变异的27.4%(R2=0.292,adjR2=0.274)｡见表5｡

3.1 心脏外科术后居家患者疲劳现状

本研究表明,心脏外科术后居家康复患者的疲劳主要体现在体力疲劳和活动减少方面｡该结果与ALMGREN等的关于心脏移植受者的疲劳程度相当以及与急性心肌梗死的患者的疲劳水平相当｡患者常需要花更多的时间休息和限制活动,以及减少或消除过度压力的潜在来源,这在不同程度上损害了个人进行日常活动的能力｡然而,关于如何评估疲劳或如何帮助心脏外科术后患者管理疲劳目前仍无相关共识,因此,有必要以识别那些有严重疲劳负担的人,并为他们提供症状管理支持｡

3.2 心脏外科术后居家患者疲劳的影响因素

3.2.1 心脏康复焦虑

本研究表明,存在心脏康复过程焦虑的心脏外科术后居家患者其疲劳程度更高,其能够解释疲劳症状的19.2%,说明心脏康复焦虑能够显著影响患者疲劳症状的发生｡心脏康复焦虑是指患者在进行心脏康复中,对心脏康复运动本身或者其带来的结果产生的担忧｡本研究中,患者表现为在独自锻炼时感觉不安全､无法掌控健康变化以及对健康状况感到失望｡这种焦虑与患者的认知不足有关,显示出害怕在锻炼过程中对机体产生伤害或再次损伤的不合理认知｡心脏康复是心血管疾病二级预防的重要措施,可改善不良心血管事件､心室重塑及抗动脉粥样硬化｡心脏康复焦虑反映了患者存在的心脏康复障碍,降低患者心脏康复依从性,回避身体活动,使体力活动下降,引起疲劳,进而影响生活质量｡而疲劳症状会使患者心脏康复意愿进一步下降,导致恶性循环｡在这种情况下,护士在改善患者认知､促进心脏康复的深入参与至关重要｡在住院康复期间,对于这部分患者的心脏康复健康指导应改善康复认知,降低焦虑,循序渐进,从简单的､低强度的康复锻炼开始,逐渐过渡到所需目标量,同时,需要有权威的指导者指导患者康复运动的进行｡

3.2.2 慢性病自我效能

本研究结果显示,慢性病管理自我效能是心脏外科术后慢性疲劳的独立保护因素,而高度的慢性病自我效能是心脏外科术后患者慢性疲劳的重要有效因素,能够解释疲劳症状的49.1%｡这提示以自我效能为主的心理因素在心脏外科术后患者疲劳症状的控制起着重要的调节作用,与TSAI等研究结论相似,即疲劳可能更多地归因于心理和行为因素,而个人态度和信念对疾病的康复有积极的作用,降低疲劳带来的失控感｡自我效能指个体对自己执行某一特定行为的能力大小的主观判断,强调一个人意愿去做某件事的主观能动性和信念｡自我效能高的个体具有更高的主动性和积极性,能更好地控制自身行为,促使疾病向着积极转归的方向发展,增强患者疾病管理信念,降低心理疲劳感｡尽管目前缺乏对心血管疾病患者自我效能与疲劳的关系研究,但其它人群的研究结果显示,自我效能不仅能够影响疲劳感,同时还通过疲劳的中介作用间接影响癌症患者的生活质量｡在ZHANG等的研究中,自我效能感和社会支持构成了主动脉瓣置换术后生活治疗的重要组成部分｡自我效能感还可增强患者心脏康复参与意愿以及运动锻炼的依从性,增强心理适应能力和应对能力,减少心理资源消耗程度,缓解自我疲劳情况,提高患者生活质量,促进疾病康复｡因此,有必要通过提升患者慢性病管理自我效能感的干预措施来减少慢性疲劳症状,如开展以同伴支持为小组的线上心脏康复系统等｡

3.2.3 症状困扰

本研究结果表明,存在睡眠不佳､心悸症状､疼痛症状以及对疼痛越大､不适症状的频率越高,其慢性疲劳程度越高,与CHOU等的研究相似｡本研究中,心脏外科术后患者常见的症状困扰包括伤口疼痛､心悸､气促与睡眠质量不佳｡在不适症状中,疼痛对疲劳症状的影响程度最大｡疼痛作为一个应激源不仅影响呼吸功能､增加心脏耗氧､神经功能紊乱,而且加重患者的痛苦体验,导致患者身心双重能力失调,引起疲劳,影响患者的恢复｡心悸常由心律失常导致,后者是心脏瓣膜疾病术后最常见的并发症,导致心脏负担增加､导致血流动力学不稳定,同时会加重患者的紧张感以及对预后的担忧,进而引起长期的疲劳感｡高质量的睡眠能促进身体生理机能及心脏功能恢复,睡眠质量不佳时会对心脏､记忆力造成影响,同时破坏机体免疫防御系统,降低患者认知水平使患者处于高应激状态,影响精神状态,加重生理和心理的疲劳,影响正常的术后康复计划,降低患者的生活质量｡同时在一项研究中,患者由于心脏术后症状困扰,可能处于极大的不确定性中,容易诱发疲劳｡因此,需要加强心脏外科术后居家患者持续症状评估管理,包括疼痛管理､促进舒适､合理休息等针对性措施,减低患者疲劳水平｡

心脏外科术后居家康复患者的疲劳是多种因素的综合作用的结果,这种疲劳感与心脏康复焦虑､慢性疼痛以及与心悸､气促相关的不适症状､睡眠不佳以及与疾病关系相关的心理因素有关｡本研究存在一定局限性,一是本研究调查的是心脏外科术后出院3个月以上的患者,由于回忆偏倚的存在,对于具体的时间节点存在较多缺失值,无法探究疲劳症状随着出院时间的变化,未来将考虑进行纵向研究,对心脏外科术后出院患者多个时间节点进行调查分析以减少回忆偏倚,探讨疲劳症状随出院时间的变化趋势及其影响因素｡二是本研究为单中心研究,仅调查本院本科室的心脏外科术后患者,并使用便利抽样法进行调查,可能导致样本的代表性不足,未来的研究可考虑进行随机抽样的大样本流行病学调查,提高研究的普遍性,深入探讨心脏外科术后疲劳的影响因素｡

参考文献：略

作者：刘媛 赖晶 马丹莹 伍凌子 王玮

单位：南方医科大学附属广东省人民医院 

广东省心血管病研究所 赣南医科大学护理学院

来源：实用医学杂志 2024年第40卷第24期