A型主动脉夹层是最严重的心血管疾病之一，运动能力下降、低氧血症是术后常见并发症，严重影病死率高达73%，外科手术是主要的治疗方式，而响患者预后。期心肺康复是针对患者的一种综合康复模式，包括运动、呼吸锻炼、健康教育等干预技术，通常在术后1～3d内开始，能够提高患者运动能力，缩短住院时间，改善预后。由于A型主动脉夹层患者术前需绝对卧床休息，肌肉易发生废用性萎缩，导致术后活动能力严重不足，以及术中失血量大，易导致术后早期循环系统不稳定等，和其他心脏术后患者相比，更需严密监测生命体征变化，循序渐进地制订个性化Ⅰ期心肺康复方案，如国内学者基于时机理论的A型主动脉夹层患者Ⅰ期心脏康复方案，以诊断期、围手术期、出院准备期3个阶段，从运动处方、呼吸功能锻练、心理处方、健康教育4个方面进行干预，改善患者的心功能及生活质量。然而临床实践中发现，A型主动脉夹层患者由于害怕血压升高再次引发主动脉夹层相关并发症，术后不敢进行运动，此外，患者性格特点、家庭背景、健康认知等均不同，导致运动依从性差。计划行为理论阐明了心理社会因素与行为产生之间的关系，通过纠正患者的行为态度，提高主观规范和知觉行为控制，促进其产生行为意向，其特点是对个性化行为干预和管理有良好解释力，纠正患者错误认知，弥补目前的Ⅰ期心肺康复方案对心理社会因素关注不足的缺陷。因此，本研究构建基于计划行为理论的Ⅰ期心肺康复方案，并将其应用到临床中，以期能够提高A型主动脉夹层患者术后有氧运动能力，降低低氧血症发生率。

1.1 研究对象

采用目的抽样法，选取2021年1月—2022年10月在北京市某三级甲等医院行开放性A型主动脉夹层手术的患者作为研究对象。研究对象充分了解A型主动脉夹层患者Ⅰ期心肺康复护理方案和常规心肺康复方案后，将自愿选择A型主动脉夹层患者Ⅰ期心肺康复护理方案的患者纳入试验组；将自愿选择常规心肺康复方案的患者纳入对照组。纳入标准：符合A型主动脉夹层诊断标准；行开放性手术，且术后无残留夹层及假腔；意识清楚，有基本语言交流能力。排除标准：术前合并COPD等肺部疾病；截瘫等肢体活动障碍，不能进行主动运动；术后发生急性肾衰竭、大出血、气胸等并发症，禁止进行康复锻炼；入院氧合指数≤200mmHg（1mmHg=0.133kPa）；妊娠或哺乳期。本研究已通过医院伦理委员会批准（2023146X）。

1.2 研究方法

1.2.1 试验组干预方法

1.2.1.1 成立研究小组

团队成员共8人，主动脉外科、运动康复及医学心理专业副主任医师各1名，副主任护师1名，心血管专科护士及护理硕士研究生各2名。副主任护师负责设计方案、全程质量控制及团队成员培训；主动脉外科、运动康复及医学心理专业副主任医师参与干预方案制订及实施；心血管专科护士制订并实施干预方案；护理硕士研究生负责检索文献，收集并整理相关资料。1.2.1.2构建A型主动脉夹层患者Ⅰ期心肺康复护理方案（1）理论基础计划行为理论解释了影响行为产生的因素，即“行为态度”“主观规范”与“感知行为控制”三要素交互作用，产生行为意向，促进产生行为。“行为态度”指患者术前对执行康复行为的心理倾向；“主观规范”指患者决定执行康复行为时感知到亲人或朋友的支持程度；“感知行为控制”指患者感知执行康复行为的难易程度。在促进行为产生过程中，通过讲授主动脉夹层疾病与康复知识，提高患者对疾病和心肺康复必要性的认知，进而提高主观能动性；强化社会支持，增加积极情绪，提高康复信心及意愿。因此，基于计划行为理论形成干预框架，增加对影响患者行为的心理社会因素的关注度。

（2）文献回顾由2名护理硕士研究生独立检索中国知网、万方数据库、维普数据库、PubMed、WebofScience。中文检索词为“心肺康复/心脏康复/肺康复/运动康复/运动疗法/快速康复”“A型主动脉夹层/主动脉夹层/主动脉瘤”；英文检索词为“cardiopul-monary rehabilitation/cardiac rehabilitation/exercise training/accelerate rehabilitation/”“Type A aortic dissection/aortic dissection/aortic aneurysm/”。检索时限为建库至2020年12月。纳入相关指南、专家共识、证据总结、随机对照试验和类实验研究等，结合临床提取相关内容，由心肺康复研究团队进行审核与修订，初步制订A型主动脉夹层患者Ⅰ期心肺康复护理方案。

（3）预试验与方案修订根据筛选标准，选取9例患者进行预试验。根据预试验实施情况及患者的建议，对研究方案进行部分调整。修改知识讲解PPT，增加图片、视频，使患者易于理解；鼓励家属与患者交流后记录反思日记，及时纠正不恰当的沟通方式，保证患者得到有效家庭支持；病友支持部分，由前期录制视频改为面对面分享康复经验，便于患者交流经验。最终确定A型主动脉夹层患者Ⅰ期心肺康复护理方案的3个单元，并形成具体干预方案，见表1。第1~2单元干预时间为入院至术前，每次10~15min，每天2次；干预者为心血管专科护士。第3单元干预时间为术后1d至出院，每次30~50min，每天2次；干预者为主管医生和心血管专科护士。

1.2.1.3 实施A型主动脉夹层患者Ⅰ期心肺康复护理方案

干预前由主管医生与心血管专科护士共同评估患者，康复开始和停止指标参考指南。符合康复开始指标，于每日10：00、16：00实施A型主动脉夹层患者Ⅰ期心肺康复护理方案。若患者不符合康复开始指标，选择暂停康复训练，暂缓下床活动。康复全程心电监护，及时识别停止指标，保障患者安全。

1.2.2 对照组干预方法

对照组采用常规心肺康复指导。早交班时，主管医生评估患者，符合康复开始指标者，由责任护士进行康复训练指导，包括七步运动、呼吸锻炼、健康宣教三部分内容，具体内容与A型主动脉夹层患者Ⅰ期心肺康复护理方案第3单元康复训练部分相同，每天2次，每次30~50min。

1.3 评价指标

1.3.1 6min步行距离及Borg主观劳累程度

在病区25m长且直的走廊上测定。嘱患者充分休息后，着装合体、舒适，佩戴移动监测设备，尽全力步行6min。途中放置椅子，必要时供患者休息；提前备好抢救设备，确保患者安全。步行试验结束后，填写Borg主观劳累程度量表，该量表是评价患者有氧运动能力的简便方法。

1.3.2 术后首次下床时间

记录患者术后首次下床活动时间。

1.3.3 低氧血症及低氧相关并发症发生率

参照急性呼吸窘迫综合征的定义，患者术后连续2次氧合指数≤200mmHg为发生低氧血症；查看术后第1~3天胸片结果和护理记录，记录是否发生低氧相关并发症，包括胸腔积液、肺不张、患者返回病房后再次应用呼吸机。低氧血症发生率（%）=发生低氧血症患者例数÷患者总例数×100%，低氧相关并发症发生率（%）=发生低氧相关并发症患者例数÷患者总例数×100%。

1.3.4 康复护理相关不良事件发生率

记录患者因康复护理导致的机体受损，如肌肉、四肢关节损伤，跌倒和新发心律失常等康复护理相关不良事件。康复护理相关不良事件发生率（%）=发生康复护理相关不良事件患者例数÷康复护理患者总例数×100%。

1.4 资料收集及质量控制方法

由2名护理硕士研究生进行资料收集。收集前，由副主任护师对其进行培训与考核，确保数据一致、准确。干预前，通过电子病历系统收集患者一般资料，包括年龄、性别、婚姻状况、吸烟史、手术方式、氧合指数等。干预后，测量6min步行距离，记录Borg主观劳累程度量表得分；查看护理记录单，获取患者术后首次下床时间；查看术后第1~3天06：00和19：00的血气分析结果，获取氧合指数，确定是否发生低氧血症；查看每日交接班记录，确定是否发生康复护理相关不良事件。所有资料均要双人核对，保证完整、有效。

1.5 统计学方法

采用SPSS26.0软件分析数据。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用频数、百分比或百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2.1 两组一般资料的比较

共纳入患者130例，20例因手术并发症或中途退出予以排除。最终纳入110例，试验组57例，对照组53例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 两组6min步行距离、Borg主观劳累程度量表得分的比较

干预后，两组6min步行距离、Borg主观劳累程度量表得分比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 两组术后首次下床时间的比较

干预后，试验组术后首次下床时间早于对照组，差异无统计学意义（P=0.072），见表3。

2.4 两组低氧血症及低氧相关并发症发生率的比较

干预后，试验组低氧血症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P=0.045）；两组低氧相关并发症发生率的比较，差异无统计学意义（P=0.054），见表3。

2.5 两组康复护理相关不良事件发生率的比较

干预后，两组康复护理相关不良事件发生率的比较，差异无统计学意义（P=1.000），见表3。

3.1 构建的A型主动脉夹层患者Ⅰ期心肺康复护理方案具有可行性

剧烈疼痛是A型主动脉夹层常见首发症状，患者术前需要绝对卧床，术中时间长，创伤大，导致患者术后恐惧运动，并伴有严重负性情绪。因此，常规心肺康复方案执行率低，依从性差。计划行为理论的核心作用是通过医护人员、家属、病友与患者间的有效互动，帮助患者形成积极态度，得到有效社会支持，增强对疾病的掌控，进而增强执行康复方案的信念，提高心肺康复依从性。本研究中，干预者通过知识讲解、心理疏导等措施，使患者全面了解心肺康复的重要性及必要性，提高参与积极性。社会支持可缓解患者负性情绪，提高其自我效能，是提高患者心肺康复行为依从性的关键促进因素。干预者动员家属和病友给予患者有效支持，激发患者的自我效能和责任感，提高康复训练积极性。患者对疾病的掌控程度越高，信念越坚定，坚信康复训练有助于提高康复效果。本研究中，干预者为患者制订容易实现的每日目标，增强其控制疾病的信心，帮助其形成积极思维模式，提高主观能动性。同时，本研究制订了精准评估策略，详细说明每步的康复内容及监测要点，保证方案在临床应用中的可行性。

3.2 实施A型主动脉夹层患者Ⅰ期心肺康复护理方案可提高患者的有氧运动能力

干预后，试验组6min步行距离大于对照组，Borg主观劳累程度量表得分低于对照组（P＜0.05），与庞伟苹研究结果一致。本研究中，实施康复训练前对患者运动能力进行评估，根据评估结果进行对应强度的康复训练，保证足够的干预时长与强度。积极有效的康复运动有助于调动身体运动机能，增加运动时长。基于计划行为理论，干预者首先通过知识讲解、疏导患者负性情绪等措施帮助患者建立积极思维模式，帮助患者建立康复信心，逐步提高患者自我效能及自身责任感，由被动训练转为主动训练，提高训练积极性和有效性，运动能力提升更显著。因此，建议临床医护人员实施A型主动脉夹层患者Ⅰ期心肺康复护理方案，既满足患者的生理康复需求，又帮助患者形成积极的思维模式，激发其主观能动性，提高其运动能力。

3.3 实施A型主动脉夹层患者Ⅰ期心肺康复护理方案可降低患者的低氧血症发生率

干预后，试验组低氧血症发生率低于对照组，与王丽芳等研究结果一致。本研究中，干预者指导患者术后早期进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，协调膈肌运动，增加潮气量，提高肺换气功能；呼吸及循环功能稳定后，及时增加呼吸操训练，进一步增大肺容量，促进已萎缩的小肺泡再度膨胀，改善肺不张。同时，患者有氧运动能力的提高可增加肺活量，促进机体血液循环，增加肺部血流量，降低低氧血症发生率，进而缩短患者呼吸机使用时间及住院时间，降低病死率。本方案兼顾患者呼吸功能锻炼和激发患者的内在动机，提高患者自我效能，进而提高呼吸锻炼效果。试验组低氧相关并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P=0.054），可能与干预时间较短有关，未来可延长干预时间，进一步探究方案的应用效果。

本研究聚焦A型主动脉夹层患者术后的运动康复，基于计划行为理论构建了包括3个单元的A型主动脉夹层患者Ⅰ期心肺康复护理方案，结果表明，可提高患者的运动能力，降低其低氧血症发生率。本研究采用非随机对照的类实验研究设计，对康复方案的可行性和有效性进行了验证，未来可采用严格的随机对照试验研究设计，并对患者出院后康复情况进行随访，进一步探索康复方案的实施效果。

参考文献：略

作者：司茜茜 王莹 赵福云 马晓骁 刘均娥

单位：首都医科大学护理学院 首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科

来源：中华护理杂志 2024年5月第59卷第9期