心脏手术患者围手术期的心脏组织灌注常处于边缘状态,心脏术后合理的液体管理可降低患者并发症发生率｡心脏术后患者容易出现低心排综合征,临床表现为血流动力学紊乱｡传统的手术后容量管理常采用中心静脉压(Central Venous Pressure,CVP)及血压指导,而CVP影响因素较多,如患者体位､测量者技术､仪器准确度等,且不能动态准确地评估容量]｡无创心排血量监测(Non-Invasive Cardiac Output Monitoring,NICOM)是基于生物电阻抗法技术而开发的测定心输出量技术,是一种无创的血流动力学监测设备,能够提供心脏指数､每搏量和血管外肺水等多种心脏相关指标,为液体管理提供更便捷的指导,目前已广泛应用于临床工作中｡随着超声技术的发展,超声在重症监护病房使用越来越多｡心脏超声监测呼吸变异指数(Respiratory Variability Index,RVI)可用于评估呼吸运动对腔静脉形态的影响,能较好地反映患者右心压力(容量反应性)情况｡然而对于体型肥胖或超声检查时干扰极大的患者心脏超声的应用受到限制｡将NICOM和心脏超声联合起来进行容量管理可以优势互补,减少判断误差,有助于实现精准的液体管理｡本研究以心脏外科术后合并血流动力学紊乱(即出现血压降低､心率增快,合并乳酸增高等)患者为对象,探讨NICOM联合心脏超声在心脏术后液体管理中的应用效果,报告如下｡

1.1对象

选取2022年8月至2023年7月入住浙江省人民医院外科ICU接受体外循环下心脏手术的患者为研究对象｡

纳入标准:

①年龄≥18岁;

②因心脏疾病,行择期体外循环支持下心脏手术,术后带气管插管入住外科ICU;

③患者授权人签署知情同意书｡

排除标准:

①既往有麻醉药物过敏;

②术中出现心脏骤停;

③术后出现大出血及心脏压塞;

④体质量>150kg或<40kg｡

剔除标准:术后72h内死亡｡两组共纳入100例｡患者按照入住外科ICU顺序交替进入对照组和干预组,如患者中途脱落则予以剔除,不再增补,后续患者按顺序继续进入下一组｡对照组脱落2例,完成研究48例;干预组脱落3例,完成研究47例｡两组患者一般资料比较,见表1｡本研究通过医院伦理委员会批准｡

1.2干预方法

两组患者术后均带气管插管转入ICU并进行呼吸机辅助通气,常规进行动脉血压监测及相关治疗｡对照组液体管理方法:采用常规液体管理,包括患者取舒适平卧位,常规进行CVP监测,定期监测血气等指标,精确记录24h出入量,监测结果报告主管医生并遵医嘱进行液体管理｡干预组具体措施如下｡

1.2.1组建心脏术后液体管理小组

成员共18人,其中医生3人,护士15人｡ICU专职超声医生1人､主治医生2人,负责培训心脏超声知识､临床应用及考核,并负责研究期间的答疑;负责病情评估与判断,研究督导与质量控制｡科护士长1人负责本项目及团队管理,人员协调与专业指导｡护士长1人负责实施过程中各个环节的质量把关,护士长助理(担任组长)1人与责任组长2人负责ICU护士的培训及考核,组织疑难病例会诊;质量控制,负责日常护理查房,协助超声医生床边心脏超声检查,每月以书面形式反馈给组长进行会议讨论｡责任护士8人,负责对液体管理的具体实施并进行正确记录;低年资护士2人担任联络员,负责联络各团队成员,发布会议,协助组织疑难病例查房,会议记录等,并收集数据｡

1.2.2培训液体管理小组成员

在实施本研究前所有团队成员需接受为期2个月的心脏超声及NICOM培训,培训方案由ICU科护士长制定｡首先由ICU护士长､ICU专职超声医生和组长对所有成员进行1个月的理论培训,然后由组长对护理团队成员以面对面的形式进行1个月的操作培训｡护理团队成员均需熟练掌握NICOM相关知识,并在实施干预前完成考核,了解超声定位下心脏超声的定位､定点和区分｡干预期间组织不定期抽检,保证合格上岗｡理论培训:集中授课,在每周三､五下午各进行1次,每次时长不超过2h;由ICU专职超声医生讲授心脏超声相关知识及超声引导下的定位､定点及区分;ICU护士长讲授NICOM相关知识及操作重点,心脏超声联合NICOM指导液体管理的影响;ICU护士长助理讲授操作过程中患者出现胸闷气促､心率快等不良反应的应急处理流程｡操作培训:集中授课,每周四下午进行1次,每次时长不超过2h;由ICU护士长演示NICOM正确操作;组长培训心脏超声的定位､定点及区分;ICU专职超声医生培训经超声定位技术｡

1.2.3实施液体管理

干预组患者术后进入ICU,每日10:00予以心脏超声检查1次,如有病情变化随时进行超声检查｡采用超声机MindrayM9和微凸阵探头(频率3.5MHz)置于右侧肋下,以纵向方式对肝后下腔静脉进行探测,在距离右心房入口2cm处进行下腔静脉内径(IVC)测量,于患者呼吸末和吸气末截取超声图像,测量IVC最大径和最小径,计算下腔静脉RVI,以RVI为参考评估患者全身循环血容量,自主呼吸时控制通气下腔静脉直径1cm,控制通气下腔静脉直径1.5cm,左室舒末面积明显下降,可明确低血容量,可直接液体复苏,心腔尺寸扩大,下腔静脉直径2cm,进一步评估,明确容量超负荷后进行液体管理｡以患者肺部B线数量判断患者肺水肿严重程度,以RVI=40%为临界值指导患者的补液措施,RVI≥40%时积极补液,若患者肺部B线阳性或RVI<40%时采用负平衡策略补液｡参考平均动脉压指导应用血管活性药物,参考心脏收缩功能评估结果指导应用强心药｡同时进行NICOM,方法如下:患者取仰卧位,在两侧颈部耳垂后下方､胸部剑突水平与左右腋中线交点粘贴电极,将导线与模块连接并持续监测其心输出量(Cardiac Output,CO)､心脏指数(Cardiac Index,CI)､每搏输出量(Stroke Volume,SV)变化､血管外肺水(Extravascular Lung Water,EVLW)､全心舒张末期容积指数(Global End-diastolic Volume Index,GEDVI)变化｡每日监测2次,间隔12h,根据测得的数值指导治疗｡若EVLW<3mL/kg,GEDVI>680mL/m2,立即补液;EVLW>7mL/kg,GEDVI>850mL/m2,则限制补液,通过呋塞米等利尿剂纠正过量补液情况｡

1.3评价方法

①两组患者术后拔除气管插管时间,计算方法为入科到拔除气管插管的时间｡

②两组患者心脏指标,记录患者入科及出科时左室射血分数(Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF)和N端B型钠尿肽原(N-terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide,NT-proBNP)数值｡

③乳酸清除率,记录入科6h及24h的乳酸清除率,乳酸清除率=(入科血乳酸值-即时乳酸值)/入科血乳酸值×100%｡

④两组患者术后临床指标,包括利尿剂使用率,术后尿量､液体累积平衡量(入住ICU期间总出量与总入量之差)､急性心力衰竭发生率,时间范围均为从入住ICU至转出ICU期间;这段时间内如1例患者发生多次急性心力衰竭只计算1次｡主动脉内球囊反搏(Intra-aortic Balloon Pump,IABP)留置率､机械通气时间和ICU停留时间｡

1.4统计学方法

采用SPSS25.0软件进行统计分析｡行描述性分析､t检验､秩和检验,χ2检验,检验水准α=0.05｡

2.1两组气管插管拔管及置管时间比较

术后≤24h拔除气管插管:对照组21例(43.8%),干预组33例(70.2%),两组比较,χ2=6.783,P=0.034｡对照组置管时间(26.3±12.0)h,干预组(15.5±9.1)h,两组比较,t=4.937,P<0.001｡

2.2两组心脏相关指标比较 

见表2。

2.3两组乳酸清除率比较 

见表3｡

2.4两组各项临床指标比较

利尿剂使用率:对照组31.3%(15例),干预组12.8%(6例),两组比较,χ²=4.712,P=0.030｡急性心力衰竭发生率:对照组18.8%(9例),干预组4.3%(2例),两组比较,χ2=4.873,P=0.027｡IABP留置率:对照组8.3%(4例),干预组4.3%(2例),两组比较,校正χ²=0.156,P=0.693｡两组患者术后临床指标比较见表4｡

心脏术后患者容易出现血流动力学紊乱,对于此类患者到底是选择补液､升压还是强心药物,需要临床医生立即进行综合判断｡NICOM是一种无创的心输出量监测方法,能够获得多种参数,如心输出量､心脏指数､每搏输出量､血管外肺水､全心舒张末期容积指数等,帮助临床医生进行判断｡周润爽等的研究发现,NICOM与脉搏指示连续心排量(PulseIndicated Continuous Cardiac Output,PiCCO)相比,在评估脓毒症患者容量反应及心功能方面具有很强的相关性;卢星等的研究发现,NICOM结合被动抬腿试验能够良好预测接受心脏瓣膜手术患者的容量反应性,具有一定临床价值｡心肺超声可以为临床医生提供连续､动态､无创和直观的观察,有助于临床医生的治疗决策和指导护理措施｡

心肺超声可以准确评估心脏收缩和舒张功能,评估下腔静脉宽度和变异度等评估容量,同时还可以评估肺部超声明确有无肺水肿､肺实变等情况,综合判断体内的容量状态,为临床医生提供参考｡贾丽静等的研究显示,利用床旁超声心动图监测重症患者心功能,同时与PiCCO监测的容量及心脏指标相比,结果显示二者有良好的相关性,能够准确迅速地评估心功能和容量状态,具有一定的指导作用｡

重症监护室的护理工作量大且繁重,需要大量的人力资源,如何利用现代科技在保证患者安全的情况下减少护士的工作压力是行政管理和临床医务工作者急需解决的问题｡近年来随着重症超声技术和心脏功能监测手段的发展,重症患者的容量管理逐渐向精细化发展｡心脏超声简便无创且可以反复在床边实施,基层医院同样可以进行检查,能够直观地评估心功能,从而及时调整容量出入量,有助于患者的容量管理｡NICOM则将心功能监测实现了进一步的量化,能够反映更多的心脏指标,与心脏超声结合可以实现更为精准的心脏评估和容量管理｡本研究中干预组患者实施NICOM联合心脏超声的液体管理模式,将有效的医护合作和智能化监测手段结合起来,结果干预组有70.2%的患者在术后24h内顺利拔除气管插管,而对照组仅有43.8%在术后24h内拔除气管插管;出科时LVEF较对照组显著改善,且NT-proBNP明显下降,心功能明显改善｡同时干预组患者入科6h及24h乳酸清除率均显著高于对照组患者,且利尿剂使用率､液体累积平衡量､急性心力衰竭发生率､机械通气时间和ICU停留时间均明显少于对照组患者,而术后尿量显著大于对照组患者,差异有统计学意义(均P<0.05)｡说明这种管理模式有效改善了患者的血流动力学,减少术后液体入量,使患者的心脏､肾脏等功能恢复更好,缩短了术后机械通气时间,减少并发症的发生｡

NICOM联合心脏超声液体管理能减少心脏术后患者的术后补液量,改善心功能,缩短机械通气时间,可用于心脏手术后患者容量管理｡本研究的局限性:本次纳入的病例数较少,均为手术情况良好者,结果存在一定局限性｡今后可拓展为针对心功能严重不全的患者,在保证安全的前提下进行探索性研究,以实现心脏术后患者高水平的液体管理｡