急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome,ACS)是冠状动脉粥样硬化性心脏病的急危重症｡目前,ACS患者治疗关键是经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention,PCI)｡但PCI方法对冠心病患者并不是治疗的终极治疗,PCI术后的心肌再缺血､心功能恶化､个人生活能力及运动能力下降,仍使患者医疗花费､死亡率上升｡当ACS患者病情稳定后,二级预防的重要目标是如何防止心血管事件再次发生｡研究已证实,以运动训练为核心的心脏康复可以有效地防止心脏重塑,同时降低ACS患者将来再住院率和死亡率｡国内外的临床指南推荐ACS患者在病情稳定后,应尽早给予以运动训练为核心的心脏康复｡而ACS患者PCI术后早期的心肺功能和运动耐力是较低的,在给予ACS患者运动康复前如何准确评估患者的心肺功能､运动耐力并制定安全有效的运动方案对ACS患者是至关重要的[8]｡本研究旨在分析基于CPET的运动康复对ACS患者冠脉介入术后的安全性､有效性,以进一步探讨精准运动处方对ACS患者心肺功能､运动耐力的影响｡

1. 一般资料:

选择2022年6月—2024年5月本院收治的符合ACS并行冠脉介入术后的住院患者70例作为研究对象,随机数表法分为观察组和对照组两组,每组各35例｡对照组中男18例,女17例;平均年龄(57±4)岁;观察组中男19例,女16例;平均年龄(58±5)岁｡两组患者临床基线资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡

纳入标准:

(1)年龄35~75岁;

(2)符合欧洲心脏病协会指南临床诊断的ACS患者已完成PCI治疗,病情稳定｡

排除标准:CPET试验禁忌证的患者､干预方案不耐受及依从性差的患者｡本研究获得医院伦理委员会的批准｡

2. 方法:

对照组予常规药物治疗及根据代谢当量(Mets)给予日常运动生活指导｡观察组给予常规药物治疗,并根据CPET精准的运动处方制定精准个体化运动处方｡12周后对照组及观察组复查心脏彩超､心肺运动试验｡评估两组患者心脏结构及功能､CPET指标｡

(1) 具体运动方案如下:根据《中国心脏康复与二级预防指南》实施｡

①运动形式:有氧运动,踏车;

②运动强度:低风险患者初始强度选择60%峰值摄氧量对应的功率,中-高风险患者初始强度选择40%~50%峰值摄氧量对应的功率,结合Borg劳累程度分级法评分,控制在12~16分;然后视患者个体情况逐步达到超过无氧阈值20%~50%功率;60%~80%峰值功率;

③运动时间:热身5~10min,有氧运动20~40min,放松5~10min;④运动频率:3~5次/周｡患者运动初期应在监护下进行｡

(2) CPET检查:根据美国胸科学会/美国胸科医师协会(American Thoracic Society/American College of Chest Physicians,ATS/ACCP)的心肺运动指南｡由本院已进修心脏康复的专业医师和专科护士操作｡按照CPET的操作要求完成检测｡检测全程有心血管医生在现场,同时备有血糖仪､急救药品､及抢救设备,确保患者安全｡

如果出现下列情况之一时将终止试验:

(1) 心电图出现ST段水平或下斜型压低≥0.3mV;

(2) 随功率增加,血压下降>10mmHg或运动过程中血压过度升高,收缩压>250mmHg(220mmHg开始复测),舒张压>115mmHg;

(3)中至重度心绞痛发作;

(4)中枢神经系统症状:共济失调､眩晕､晕厥前兆;

(5)低灌注表现:发绀或者苍白;持续的室速或导致运动心排出量异常的心律失常(Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞);

(6)存在心电图和血压监测困难;

(7)患者要求停止运动｡

3. 观察指标:

(1) 静态心脏功能评估:本院超声科飞利浦EPIQ7C彩色多普勒超声测量左心室射血分数(Left ventricular ejection fraction,LVEF)､左心室舒张末期内径(Left ventricular end-diastolic volume,LVEDD)｡

(2) 运动心脏功能评估:通过本院席勒CS-200心肺运动试验(CPET),测得摄氧量(Oxygen uptake,VO2)､无氧阈(Anaerobic threshold,AT),峰值摄氧量(PeakVO2)､公斤摄氧量(VO2/kg),峰值氧脉搏(PeakVO2/HR)､心率储备(Heart rate recovery,HRR)､二氧化碳排出通气斜率(VE/VCO2slope)､做功效率(△V02/△WR)等,检测以上指标来评价患者的运动状态下的心肺功能和运动耐量｡

4. 统计学处理:

应用SPSS22.0统计学软件进行数据分析｡计量资料用(x̅±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,运动治疗前后采用配对t检验,计数资料以[n(%)]表示,用χ²检验,以P<0.05为差异有统计学意义｡

1. 临床基本资料:患者基本资料结果,两组患者一般资料如年龄､性别､体重指数､高血压､糖尿病､左心室射血分数等进行比较分析,差异无统计学意义(P>0.05)｡见表1｡

2. 两组心脏功能指标比较:与治疗前比较,两组治疗12周后LVEF有所提高,LVEDD显著有所下降,差异有统计学意义(P<0.05);组间治疗12周后比较,观察组LVEF有所较高(t=2.059,P=0.043),LVEDD有所较低,差异有统计学意义(t=4.028,P<0.001)｡见表2｡

3. 两组患者CPET结果比较:治疗前,两组各指标比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);治疗后,两组各指标均有不同程度改善｡观察组无氧阈公斤摄氧量､峰值公斤摄氧量､峰值氧脉搏､峰值摄氧量､二氧化碳排出通气斜率､做功效率等指标明显高于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)｡见表3｡

近年来，多项重要的临床指南均推荐ASA行PCI术后的患者应给予以运动训练为基础的心脏康复治疗(Ⅰ级推荐)｡目的就是缓解患者的临床不适症状,提高患者心肺功能和运动耐力,改善患者的生活质量和预后,最终达到降低病死率和再住院率,是ACS治疗的重要组成部分｡CPET是根据每个患者的身高､体重､年龄和性别制定的Ramp方案,逐渐递增运动负荷下实时记录运动过程中的呼吸､循环､代谢等多系统的指标的功能活动｡本研究根据CPET制定患者的运动处方,给予指导患者进行康复训练,安全有效地实施对ACS患者冠脉介入术后的运动康复,并观察指标的变化｡结果显示,接受3个月运动方案的观察组患者临床各指标均有不同程度改善,无氧阈公斤摄氧量､峰值公斤摄氧量､峰值摄氧量､峰值氧脉搏及做功效率,LVEF明显优于对照组,LVEDD及二氧化碳排出通气斜率明显低于对照组｡研究已表明无氧阈公斤摄氧量对于慢性病患者运动处方的制订至关重要｡峰值摄氧量作为衡量心肺功能的“金指标”已经得到学者的共识｡二氧化碳排出通气斜率是反映运动耐力水平的重要指标,同时其还是心力衰竭患者死亡的重要预测因子｡CPET中峰值氧脉搏和心脏超声中左室射血分数是预测患者生存率及评价心脏康复效果的指标｡观察组检测指标的变化表明患者心肺功能及运动能力通过运动康复得到明显改善｡本研究入组的患者量较少,还有因个别患者在CPET评估中自己主观心绞痛发作,未达极量而终止影响指标的准确性｡将来可通过宣传提高患者依从性,增加入选患者量及研究项点,提高临床获得数据的可靠性｡

综上所述,ACS患者PCI术后采用早期CPET指导下的康复治疗,能明显改善ACS患者的运动耐力和心肺功能｡但由于ACS患者的高危性,目前针对ACS患者冠脉介入术后康复运动训练的研究较少｡如何为ACS患者通过CPET精准评估和制定患者的运动处方,为ACS患者带来更大的获益,还需更多的努力研究。

作者：张红岩 于蕾 李春峰 薛探 姜巍娇 孙婷婷 历成霖

单位：齐齐哈尔医学院第二附属医院

来源：齐齐哈尔医学院学报 2024 年第 45卷第23 期