基于慢性阻塞性肺疾病负担研究(BOLD)及其他大规模流行病学研究,据估计,慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructove pulmonary diseases,COPD)在全球的患病率为10.3%,全球每年约有300万人死于慢阻肺病｡我国20岁以上成年人的COPD患病率为8.6%,40岁以上为13.7%,60岁以上人群患病率已超过27%,全国总患病人数接近1亿,成为致残､致死的主要疾病负担｡

呼吸康复是慢性呼吸道疾病的主要非药物干预措施,包括运动､教育和自我管理方案｡通常呼吸康复是在医院或其他医疗机构,以住院或门诊的形式至少完成8~12周｡尽管呼吸康复在COPD有明确的获益,但呼吸康复的实施却存在着巨大的障碍｡在我国一项横断面研究中1138例COPD患者呼吸康复参与率仅为24.69%｡此局限性的原因包括呼吸康复资源不足､卫生系统报销分配不足､医护人员及患者缺乏对呼吸康复过程及益处的认识､地域限制和交通不便等｡为了帮助患者提高获得呼吸康复的机会,目前已经逐渐形成了康复实施的替代方案,包括使用信息和通信技术远程提供的方案,即所谓的远程康复,以促进呼吸康复的实施｡

呼吸康复是基于全面患者评估并为患者量身定制的综合干预措施,包括但不局限于运动训练､患者教育和行为改变,旨在改善患者的身心状况,促进其对增进健康行为的长期依从性｡美国胸科学会最近的一份报告确定了呼吸康复的基本组成部分,包括患者评估､运动处方和质量控制｡患者评估需要由临床医生进行初步评估,包括基线现场运动测试､生活质量和呼吸困难评估以及营养和职业状况评估｡运动处方包括耐力和阻力训练,并由经验丰富的医疗专业人员开具处方｡为了保证呼吸康复的质量,对医疗保健专业人员的培训是至关重要的｡根据资源的可及性,呼吸康复可以根据患者疾病的需求来发挥最大效益,特别是自我管理和针对特定疾病的教育｡

20世纪90年代初,COPD患者从运动训练中的获益为制定呼吸康复综合方案奠定了基础｡在COPD患者中,呼吸康复可降低急性加重所致住院率及门急诊就诊率,且相较于标准吸入药物治疗,其成本效益优势显著｡然而,呼吸康复的获益往往在几个月中逐渐减退,进行重复疗程的呼吸康复,或监督患者维持康复,可能改善COPD患者的运动能力和健康相关生活质量｡

尽管呼吸康复获益较多,但却只有有限的慢性呼吸道疾病患者能得到呼吸康复治疗｡在全球范围内,目前基于中心的呼吸康复仅可服务不到2%的患者｡重要的是,这种情况不仅发生在中低收入国家,而且也同时存在于高收入国家｡

基于中心的呼吸康复的实施存在诸多障碍｡这些障碍包括患者对呼吸康复的接受度较差､康复资源有限､临床医生和患者对转诊的意识不足,对康复效果缺乏信心等｡各国呼吸康复机构在地理位置上的差异带来了额外的挑战,尤其体现在远离市中心的区域｡即使有康复方案,由于交通不便利和因疾病导致的活动受限,也给患者带来了巨大的困扰｡此外,基于中心的呼吸康复其严格的时间限制可能也不适合患者和护理人员,特别是那些有工作或有照顾责任的人｡

针对上述问题,已经提出了一些解决方案,包括提高患者和临床医生对呼吸康复的认识,建立患者对康复效果的信心,发展康复团队,增加康复项目的多样性和灵活性,并与现有的社区康复项目联合起来｡然而,仅有有限的研究评估了这些解决方案是否可以促进基于中心的呼吸康复的实施和完成｡这表明将它们运用在现有的基于中心的康复可能存在困难｡此外,基于中心的呼吸康复的交通问题也不能轻易解决｡故而迫切需要提高呼吸康复的灵活性,以解决患者对呼吸康复的需求,并将其作为慢性呼吸道疾病整体照护的一个基本组成部分｡

远程康复是通过计算机和网络技术手段,与大型医院的医疗技术相结合,远距离为患者提供在线康复医疗信息和技术服务,具有打破时空限制､优化医疗资源分布的优点｡它可以给个人或虚拟群体提供康复;可以在患者家中或远程医疗机构实施康复;可以提供呼吸康复的所有组成部分,包括运动训练､教育和自我管理｡最近Cochrane上发表了一篇关于慢性呼吸道疾病远程康复的综述,文中对五种不同的远程康复服务模式进行了研究,包括电话､网站､移动应用程序､短信和视频会议｡远程康复模式的多样性也造成了康复方案组成的异质性,包括临床医生对运动训练监督的类型和数量,例如实时监督与异步监督,个体化运动训练或自调式训练,患者与医疗专业人员之间沟通的性质和程度,远程康复实施所需设备的数量和复杂性｡远程康复的最佳实施模式可能会根据资源的可及性和患者的特点而有所不同｡

21世纪初以来,通过远程康复提供呼吸康复的探索一直在进行中,近些年由于COVID-19大流行,人们对此的研究兴趣急剧增加｡一项来自COCHRANE对2021年的5项随机对照试验和2项临床对照试验进行的综述,包括1199人(99%诊断为COPD),结论为与基于中心的呼吸康复相比,远程康复在运动能力､生活质量和症状方面均取得了类似的改善｡值得注意的是,远程康复参与者完成项目的可能性更大,其完成率为93%,而基于中心的完成率为70%｡尽管纳入研究的参与者均为中重度患者,但远程康复和基于中心的康复之间的不良事件没有差异,而且大多与康复无关｡这些发现已在最近的一项远程康复与中心康复的随机对照等效性试验中得到证实｡

尽管目前的证据表明,远程康复与中心康复具有相同的效果,但远程康复模式可能需要额外的人员培训､设备和基础设施｡目前,关于远程康复经济可行性的证据有限,特别是对于需要支持互联网的技术和/或运动设备的模型｡

远程康复为呼吸康复的开展提供了另一种选择,特别是在由于交通和康复资源有关问题而无法进行中心康复的情况下｡然而,远程康复方案在执行方面也面临着独特的挑战｡在患者层面,仅60%的呼吸康复参与者表示愿意进行远程康复,超过1/3的人称康复没有设备或互联网,而互联网无法覆盖的地区正是那些健康负担最大的地区｡此外,一些COPD患者认为,与面对面的诊疗相比,通过远程进行的医疗互动质量较差｡有报道[25]称,多达55%的人在COVID-19大流行期间选择等待面对面进行呼吸康复,而不是选择任何形式的远程康复｡这进一步证实了这一点｡尽管远程康复存在以上问题,但COPD患者对远程康复的灵活性和方便性表示认可,无论该方案是使用了简单的(如电话)还是更复杂的技术(如视频会议和锻炼设备)｡

在医疗服务层面,远程康复在人员配备有限的地区更有优势｡远程康复模型已经成功做到患者在家中做康复,而临床医生位于数百公里之外｡患者可以在家附近的中心接受康复,并获得三级医疗机构的远程实时支持｡然而,卫生服务机构是否可以持续提供康复基础设施,特别是对于那些需要先进技术和设备的康复模式,仍是一个值得关注的问题｡目前,只有有限的证据表明通过电话提供远程康复的成本效益,与基于中心的康复类似｡此外,与环境相关的因素(例如互联网稳定性)､设备可负担性以及操作技术复杂性等,可能影响患者获得远程康复的公平性｡需要语言翻译､视力或听力受损人的远程康复模式需进一步被开发｡为了能够更广泛地使用远程康复技术,就要在技术复杂性､设备需求､患者和临床医生技能之间找到适当的平衡,个体化制订呼吸康复模式｡

远程康复为呼吸康复提供了另一种可替代模式,有可能改善呼吸康复的可接受性和普及性｡尽管COVID-19大流行加快了在一些地区对远程康复技术的应用,将呼吸康复引入临床实践,但需要进一步研究以确定除COPD以外的其他慢性呼吸道疾病呼吸康复的有效性,以及不同的远程康复实施模式对健康和患者的影响｡此外,还需要进行成本和资源评估,并更详细地调研医务人员和患者认为远程康复实施的有利和不利因素,以便制定适当的策略,使远程康复能够进一步可持续的为慢性呼吸道疾病患者提供康复治疗｡

参考文献：略

作者：胡淑婷 孙德俊 

单位：内蒙古自治区人民医院

来源：内蒙古医科大学学报2024年12月第46卷第6期