世界卫生组织(World Health Organization,WHO)估计,目前全球约有16%的人群存在残疾,且该状况仍在进一步加剧｡根据《国际功能､残疾和健康分类》 (International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)的定义,残疾包括损伤､活动受限､参与的局限性｡日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)是维持个人独立生活的基本能力,如穿衣､洗澡､进食等,与内在能力相关,是衡量身体功能的重要指标｡当前中国已进入老龄化社会,老年人口占比不断攀升,社区康复服务及照护需求持续增加｡中国健康与营养调查数据显示,2006年我国60岁及以上人群的ADL受限发生率为9.9%｡鉴于我国人口老龄化持续发展,探讨预防ADL受限的关键因素对于构建适当的管理策略,减少照护需求十分重要｡

睡眠对于维持良好生理功能十分重要,存在睡眠问题的中老年人发生ADL受限的风险较高｡有研究发现,睡眠时长不足或过多均可能增加中老年人基本或工具性ADL受限的风险,降低其生活质量,加重照护负担｡然而,目前联合夜间和日间睡眠时长探讨睡眠节律模式,并探讨其对中老年ADL影响的研究尚有限｡仅一项研究在百岁老人群体中,探讨夜间和日间睡眠时长模式对ADL的影响,发现与夜间和日间睡眠时长均适当者相比,夜间和日间睡眠时长均过多者发生ADL受限的风险较高｡尚无研究在中老年群体中探讨夜间和日间睡眠时长模式对ADL受限的影响｡

本研究基于中国健康与养老追踪调查 (China Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS)数据,探讨中老年睡眠时长模式对中老年ADL受限的影响｡

1.1 一般资料

CHARLS是一项具有全国代表性的前瞻性队列研究,旨在收集45岁及以上中老年人群的健康数据,用以分析我国人口老龄化问题｡CHARLS于2011年开展第一次全国基线调查,范围涉及150个县级单位,450个村级单位,以后每2~3年随访一次｡

本研究使用CHARLS2011､2013､2015､2018年的调查数据,基线时收集到17596例研究对象的人口学､健康状况资料,最终纳入11085例研究对象进行分析｡

纳入标准:

①收集到基线资料;

②年龄≥45岁;

③基线时无ADL受限｡

排除标准:

①夜间或日间睡眠时长信息缺失;

②无随访信息;③缺失所需健康资料｡

CHARLS研究已获得北京大学伦理委员会的批准(主体家庭调查,No.IRB00001052-11015;标志物收集,No.IRB00001052-11014)｡所有参与者已签署知情同意书｡经向CHARLS项目组申请,本研究已获取CHARLS数据库的使用权限｡本研究已获得湖北中医药大学医学研究伦理委员会的批准(No.2024028)｡

1.2 方法

1.2.1 睡眠时长模式

夜间和日间睡眠时长通过调查问卷获得｡本研究为评估研究对象的睡眠节律模式,首先,基于夜间睡眠时长的第 33､66百分位数,将研究人群分为 3 组,分别赋值为 1､2､3分;其次,将研究人群按照日间睡眠时长的第33､66百分位数分为3组,分别赋值为3､2､1 分;最后,计算研究人群的夜间和日间睡眠时长评分的总和,作为睡眠评分,范围为 2~6分｡将睡眠评分为6分定义为模式一,代表夜间睡眠时长较长而无日间睡眠或时长较短,将睡眠评分为2分定义为模式五,代表夜间睡眠时长较短而日间睡眠时长较长｡类似地,将睡眠评分为5､4､3时分别定义为模式二､三､四,代表的睡眠时长模式介于模式一与模式五之间｡

为验证睡眠时长模式相关结果的稳健性,参考既往研究,进一步将夜间睡眠时长分为:<7h,7~9h,≥9h;将日间睡眠时长分为:<2h,≥2h,并联合夜间和日间睡眠时长分组,探讨其与健康结局之间的关联｡

1.2.2 ADL

采用Katz版日常生活活动能力量表评估研究对象6项基本能力(穿衣､洗澡､进食､上下床､如厕､控制大小便),若存在1项及以上失能则定义为ADL受限｡

1.2.3 协变量

采用面对面调查收集研究对象的基本特征和健康状况,选取与睡眠时长模式和ADL受限可能相关的协变量进行编码,见表1｡其中,测量研究对象的身高､体质量,计算体质量指数,并基于中国肥胖工作组的定义分为:<18.5kg/m²(消瘦),18.5~24.0kg/m²(正常),24.0~28.0kg/m²(超重),≥ 28.0kg/m²(肥胖)｡抑郁状况采用流行病学调查中心抑郁自评量表(Center for Epidemiological Survey Depression Scale,CES-D10)进行评估,评分≥10分时定义为抑郁｡以下14种疾病中,患一种及以上时则定义为患慢性病:高血压､血脂异常､糖尿病或高血糖､癌症或恶性肿瘤､慢性肺病､肝病､心脏病､脑卒中､肾病､胃或其他消化系统疾病､情绪或神经或精神问题､记忆相关疾病､关节炎或风湿病､哮喘｡

1.3 统计学分析

采用Stata16.0进行统计学分析｡计量资料符合正态分布,以(x̅±s)表示;不符合正态分布,以M(QL,QU)表示｡计数资料以频数表示｡采用COX比例风险回归模型评估不同睡眠时长模式研究对象发生ADL受限的风险比(hazard ratio,HR)及95%置信区间(confidence interval,CI)｡模型1仅调整年龄､性别,模型2在模型1的基础上进一步调整体质量指数､婚姻状况､教育水平､地区､吸烟､饮酒､慢性病､抑郁状况､季节｡将睡眠时长模式类别变量作为连续性变量放入模型,进行趋势性检验｡采用似然比法检验睡眠时长模式与基本特征变量间的交互作用｡显著性水平α=0.05｡

2.1 一般资料

共筛选出11085例研究样本,年龄57.00(51.00,64.00)岁,其中 48.33%为男性｡研究人群夜间睡眠时长的第 25､33､50､66､75 百分位数分别为 5.00h､6.00h､7.00h､7.00h､8.00h,日间睡眠时长的第25､33､50､66､75 百分位数分别为 0.00h､0.00h､0.50h､1.00h､1.00h｡共随访63015人年,共3239人发生ADL受限｡

睡眠时长模式一研究对象中,男性占比较低,教育水平较低,吸烟和饮酒率较低,慢性病患病率较低;睡眠时长模式五研究对象中,年龄较大,男性占比较高,吸烟和饮酒率较高,慢性病患病率较高,调查季节更多为夏季｡不同睡眠时长模式研究对象的基本特征见表2｡

2.2 COX比例风险回归分析

调整年龄､性别､体质量指数､婚姻状况､教育水平､地区､吸烟､饮酒､慢性病､抑郁状况､季节后,与睡眠时长模式一相比,模式三､模式四､模式五中老年人发生ADL 受限的风险更高(P<0.05),且趋势性检验P<0.001｡见表3｡

在中老年女性群体中,睡眠时长模式对ADL受限的影响较强,即使未观察到性别与睡眠时长模式之间的交互作用｡在<60岁及≥ 60岁亚组人群中,均观察到睡眠时长模式与ADL受限之间的显著性关联｡当分为夏季和非夏季时,均观察到睡眠时长模式与ADL受限之间的显著性关联｡见表4｡

为验证睡眠时长模式与中老年ADL受限之间关联的稳健性,本研究进一步基于夜间和日间睡眠时长进行联合分析｡调整相应协变量后,与“夜间睡眠时长≥ 9h且日间睡眠时长<2h”人群相比,“夜间睡眠时长<7h”人群发生ADL受限的风险较高(P <0.05),尤其是“夜间睡眠时长<7h且日间睡眠时长≥ 2h”者风险最高｡见表5｡

本研究采用CHARLS数据,发现夜间睡眠时长较短而日间睡眠时长较长的中老年人发生ADL受限的风险较高｡该研究结果提示,睡眠节律可能影响中老年人发生ADL受限的风险｡通过管理中老年人的睡眠节律,避免夜间睡眠时长较短而日间睡眠时长较长的模式,可能有助于预防中老年人ADL受限的发生｡

本研究中,研究对象夜间睡眠时长的中位数为7h,与之前研究类似｡既往研究探讨夜间睡眠时长与ADL受限的关联,发现夜间睡眠时长<6h､≥9h 的老年人群发生ADL受限的风险较高,且该关联在女性中更显著,该结果一定程度支持本研究结果｡还有研究在45岁及以上中老年人群中发现,夜间睡眠时长<7h､ ≥ 9h增加工具性ADL受限的风险｡这些研究提示,管理中老年人群的夜间睡眠时长可能预防中老年人日常生活自理方面失能｡但这些研究未进一步联合日间睡眠时长探讨睡眠时长模式,及其与ADL受限的关联｡

仅一项在百岁老人群体中的研究联合夜间和日间睡眠时长进行分组,发现与夜间睡眠时长为6~9h且日间睡眠时长<2h的人群相比,夜间睡眠时长>9h且日间睡眠时长≥2h的人群发生ADL受限的风险较高｡本研究在中老年人群中,仅观察到夜间睡眠时长≥9h且日间睡眠时长≥2h与ADL受限较高风险之间的趋势,差异未达到显著水平｡然而,本研究发现,夜间睡眠时长较短且日间睡眠时长较长的中老年人发生ADL受限的风险较高｡研究结果的差异可能与研究人群的夜间睡眠时长分布有关｡上述研究中,研究人群夜间睡眠时长的中位数为8h,高于本研究人群(7h)｡这些研究结果的差异也提示,在中老年人群中,更应关注夜间睡眠时长不足而日间睡眠时长较长对ADL的不良影响｡

本研究还发现,在夜间睡眠时长<7h的中老年人群中,日间睡眠时长≥ 2h的亚组发生ADL受限的风险增加27.4%,而日间睡眠时长<2h的亚组发生ADL受限的风险增加17.6%｡提示睡眠节律紊乱较睡眠时长较短对中老年ADL受限的影响可能更大｡研究表明,与日间工作相比,三班倒或五班倒的轮班工作增加未来发生残疾的风险,且夜班或倒班工作增加未来领取残疾养老金的风险,这些结果在一定程度上支持本研究结果｡

本研究的主要优势是样本量大､随访时间较长｡其次,本研究在探讨睡眠与结局的关联时,除基于三分位数构建睡眠时长模式外,还联合夜间和日间睡眠时长进行分组,以验证研究结果的稳健性｡此外,考虑到季节可能影响人群的睡眠时长模式｡

本研究仍存在一些不足｡首先,由于是观察性研究,即使考虑一些重要变量,仍可能有一些未测量的变量影响研究因素与结局之间的关联｡其次,由于本研究未获得研究人群夜间睡眠的具体入睡和觉醒时间,无法进一步探讨详细睡眠周期对结局的影响｡最后,由于本研究中睡眠状况调查日期绝大多数为夏季,无法将研究结果推广到其他季节｡

在我国中老年人群中,夜间睡眠时长较短而日间睡眠时长较长的模式可能增加发生ADL受限的风险｡积极管理中老年人群睡眠时长模式可能有助于预防ADL受限的发生｡