慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是心脏压力或负荷过重导致心脏收缩力减弱,从而表现为呼吸困难､咳嗽､疲乏､无力等症状,是各种心脏病的终末阶段｡疾病容易反复发作,且易引发多种并发症,导致病死率和住院率同步升高｡研究发现,以运动为主的心脏康复(cardiac rehabilitation,CR)能够显著降低CHF患者再住院率,提高生存质量和运动耐力,并能缓解患者的不良情绪,提高心脏的保护功能,降低全因死亡率,并被推荐为首选的非药物治疗方案｡但康复训练也存在一定风险,如恶性心律失常､脑出血､心脏骤停等｡因此,在康复训练中进行康复风险评估至关重要｡6min步行试验(6-minute walk test,6MWT)是通过测定6min的步行距离(6minute walking distance,6MWD)来评价慢性心力衰竭患者运动耐力的指标,既有良好的实用性和可靠性,同时操作简单,可重复性高｡美国心脏病学会(American College of Cardialogy,ACC)/美国心脏协会(American Heart Association,AHA)､欧洲心脏学会(European Society of Cardiology,ESC)､中华医学会心血管分会均推荐 6min 步行试验应用于心力衰竭患者的心肺功能评估､干预效果评价､疾病预后评估和指导康复运动处方制定｡俯身呼吸困难(bendopnea)作为一种新的早期心力衰竭症状,该症状的出现预示着心衰患者水钠潴留的增加或心功能的减退｡研究显示,有俯身呼吸困难的患者6min步行距离更短,运动耐力更弱､危险程度更高｡本研究通过6min步行试验结合俯身呼吸困难评估分层运动康复,旨在提高高危心力衰竭患者的心功能,降低康复风险｡

1.1 研究对象

选取2023年1—8月在浙江省嘉兴市某三级甲等医院住院治疗的慢性心力衰竭患者为研究对象｡

纳入标准:

①符合慢性心力衰竭诊断标准住院治疗,病情稳定;

②6MWD:150—300m;

③意识清醒,能理解量表内容;

④经过培训后能熟练使用微信､柔性心电监护､心率表｡

排除标准:有《慢性心力衰竭心脏康复中国专家共识》运动康复禁忌证｡研究对象按随机数字表法分为对照组和试验组｡选取20例6min步行试验距离<300m的慢性心力衰竭患者进行预试验,收集干预前后的日常生活自理能力评分,再应用以下公式确定样本量:n=(uα/2+uβ)2(σ12+σ22)/δ2｡n代表每组样本含量,α=0.05､β=0.01,查表得 uα/2=1.96,uβ=1.28,δ为两组均数的差值,σ分别为第1组､第2组的标准差,得出样本量为56例,考虑到10%的样本流失量,计划每组样本量为62例｡最终对照组失访4例,有效样本量为58例;试验组失访3例,有效样本量59例｡告知研究对象本研究的目的和内容｡所有患者均自愿参与研究,签署知情同意书｡本研究已通过伦理委员会审批(编号:2024-XJS-110-01)｡

1.2 研究方法

患者入院后病情稳定行 6MWT,参照 ACC/AHA 指南,步行距离<300m认定为高危心力衰竭患者,符合纳排标准者予以入组｡根据随机原则,入住A病区的为对照组,入住B病区的为试验组｡两组患者治疗用药均参照《慢性心力衰竭基层合理用药指南》｡对照组按照常规康复方法,根据患者6MWT平均速度的50%—60%强度步行,结合低强度的弹力带(阻力值5磅,1磅=0.454kg)训练,住院训练期间使用遥测心电监护,加入康复微信群,出院后佩戴心率表监测,每四周门诊随访及评估,调整康复处方｡

试验组在6MWT基础上增加俯身呼吸困难评估｡

1.2.1 俯身呼吸困难评估方法:参照《JACC:Heart Failure》文献[8]中的评估步骤进行操作｡首先,端坐在椅子上,向前弯腰俯身,双手臂垂直至指尖触及足背,感觉是否伴随气短､呼吸急促､头晕､头胀､胸闷或者腹胀感等症状,若伴随以上症状则记录自指尖触及足背至出现症状所需的时间,30s内出现者认定为俯身呼吸困难评估阳性,提示可能存在过多的水钠潴留或心功能减退｡

1.2.2 基于俯身呼吸困难评估下的个体化康复训练方案:参照《六分钟步行试验临床规范应用中国专家共识》和《慢性心力衰竭心脏康复中国专家共识》,俯身呼吸困难评估阴性患者按6MWT平均速度的 60%强度步行+低强度站位弹力带训练;俯身呼吸困难评估阳性的患者给予6MWT平均速度的50%—55%强度步行+低强度坐位弹力带训练+缩唇腹式呼吸训练,如俯身呼吸困难评估时经皮血氧饱和度<90%给予低流量氧疗｡两组步行时间根据情况20—60min/次,频率5—7次/周;弹力带训练日常常用肌群:肱二头肌､三角肌前束､三角肌中束､股四头肌､髋外展肌群､髋后伸肌群,每个肌群训练8—12次,频率为每周3次,隔天进行｡缩唇腹式呼吸训练要求每天3—4次,每次15—30min｡住院期间根据综合评估可以进行心脏康复,医生开具医嘱,心肺康复专科护士按要求在遥测心电监护下给予康复训练,全程陪伴｡出院前再次进行俯身呼吸困难评估,调整康复处方｡如患者再次评估时无俯身呼吸困难情况,按俯身呼吸困难阴性患者康复｡教会患者和家属运动､自我监测及柔性心电监护使用方法,加入康复微信群,发放康复手册,提供康复中心值班电话｡出院后患者按康复处方进行居家心脏康复,佩戴医院提供的远程柔性心电监护,运动时康复医疗团队可实时观察心电监护情况,保证安全｡康复团队每周微信群内发放康复知识,每两周电话随访康复情况,每四周康复门诊随访,再次评估6MWT和俯身呼吸困难,明确康复效果,调整处方｡如再次评估时俯身呼吸困难阴性,即按阴性方案康复｡如前四周居家康复中患者无异常心电监护表现,四周后患者停用柔性心电监护,佩戴心率表运动｡康复追踪时间共6个月｡

1.3 评价指标

1.3.1 客观评价指标:6min步行距离(6MWD)､静息心室率(HR)､左心室射血分数(LVEF)､N末端 B型利钠肽原(NTproBNP)､日常生活活动能力(ADL)｡6MWD:让患者在平直的走廊,以能耐受的最快速度行走,测定其6min步行的距离｡LVEF采用超声心动图机测定｡NT-proBNP采用酶联免疫吸附法检测｡ADL 采用 Barthel 指数评价,Barthel 指数共10个项目,包括进食､洗澡､修饰､穿衣､控制排便､控制排尿､如厕､床椅转移､行走､上下楼梯,总分为0—100分,Barthel指数分值越高表示自理能力越好,100分为完全自理

1.3.2 主观评价指标:一般自我效能量表,反映个体在应付不同环境挑战时的一种总体的自信心｡共10个条目,采用Likert 4级评分方法,从“完全不正确”到“完全正确”依次计1—4分,总分越高表示一般自我效能感越高,心力衰竭患者活动自信心越强,Cronbach α系数为0.87｡

1.3.3 结局指标:出院6个月内患者死亡率､因心力衰竭再住院率､恶性心律失常发生率､脑出血发生率､心脏骤停发生率｡恶性心律失常包括室性心动过速､心室扑动､心室颤动､尖端扭转性室性心动过速､不可逆性房室传导阻滞等引起血流动力学障碍的情况｡

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析｡计量资料用t检验,以均数±标准差表示;组间比较用方差分析;计数资料采用χ²检验｡P<0.05为差异有显著性意义｡

两组一般资料比较:对照组原有 62 例符合纳入标准的研究对象,4例患者在研究过程中流失,其中1例患者出院3周并发白血病需住院治疗,1例患者出院5周并发肺部恶性肿瘤需更改治疗方案,1例患者出院4周突发脑梗死致偏瘫无法按要求运动,1例患者出院8周外出不慎跌倒致髋关节骨折无法继续运动,有效样本58例｡试验组原有62例符合纳入标准的研究对象,3例患者在研究过程中流失,1例患者出院5周随子女迁往外地居住并无法取得联系,1例患者因路途遥远不能及时门诊随访自动要求退出,1例患者既往有慢性肾功能衰竭病史,出院6周因严重肺部感染并发急性肾功能衰竭需监护室治疗,有效样本59例｡两组一般资料比较(P>0.05),具有可比性,见表1｡

两组患者出院6个月后6MWD､静息心室率､左心室射血分数､N末端B型利钠肽原､生活自理能力､一般自我效能均有改善,试验组改善更明显,组内及组间比较,差异均有显著性意义(P<0.05),见表2｡

两组患者6个月内死亡率､因心力衰竭再住院率､恶性心律失常发生率､脑出血发生率､心脏骤停发生率比较:对照组6个月内死亡1例(1.72%),因患者突发急性大面积脑栓塞抢救无效死亡,试验组死亡0例,两组比较 χ2=1.03,P=0.31｡康复6个月内因心力衰竭再住院率,对照组16例(27.59%),试验组7例(11.86%),χ²=4.58,P=0.03｡两组患者康复期间均未发生恶性心律失常､脑出血､心脏骤停意外事件｡

3.1 6min步行试验基础上结合俯身呼吸困难风险评估是慢性心力衰竭高危患者运动康复中科学､精细的评估方法,可以提早发现病情变化,指导心脏康复

CHF患者运动耐受力下降主要表现为通过6min步行试验发现6MWD缩短,造成这种状况的主要原因是心脏､肺､外周血管及骨骼肌和呼吸肌功能异常｡运动训练可逆转运动能力的下降,其主要作用机制:

①改善血管内皮功能,减少外周血管收缩,促进血管新生,改善心肌血流;

②改善交感和迷走神经功能,降低血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平;

③逆转骨骼肌组织形态､代谢和功能的不良变化;

④改善心脏功能等｡2020《慢性心力衰竭心脏康复中国专家共识》中明确指出:NYHA心功能Ⅳ级为运动康复的相对禁忌证,高危心力衰竭患者应选择低强度弹力带训练｡

因此本研究参与患者均为NYHA心功能Ⅲ级及以下患者｡

研究显示,部分患者会出现俯身呼吸困难,即向前弯腰俯身时30s内会出现气促､气喘为主的系列症状,同时还会出现一系列其他身体不适,如头部眩晕､腹胀等,目前认为这种状况的出现与心室充盈压升高密切相关｡俯身呼吸困难的 CHF 患者体内液体较无俯身呼吸困难 CHF 患者多｡因此当患者俯身时,静脉挤压瞬间导致静脉回流和胸内压增加,进一步导致心室充盈压升高,从而引发呼吸困难｡俯身呼吸困难近年来逐渐应用于CHF患者的精细病情评估中｡在实践应用中发现,俯身呼吸困难评估敏感性较高,且评估中发生相关症状的时间越短,提示患者的心功能差､预后差､住院时间延长､风险程度更高等,应及时给予干预,且运动时强度也应略微降低｡俯身呼吸困难评估方法简单,不需要特殊的仪器､设备,病房､诊室､居家均可进行,可操作性强｡因此,6min步行试验基础上进行俯身呼吸困难的精细化评估,可以提早发现病情变化,指导CR,提高患者安全性,操作性强｡

3.2 运动心脏康复可提高高危心力衰竭患者心脏射血功能､心肺耐力､生活自理能力及自我效能,降低心室率和水钠潴留,6min 步行试验基础上结合俯身呼吸困难评估分层运动康复效果更显著

研究中,对照组采用常规康复方法,通过测定6MWT,评估为高危心力衰竭患者,按照个人经验,给予50%—60%的步行试验平均速度进行有氧步行训练结合低强度弹力带抗阻训练｡试验组 6MWT 联合俯身呼吸困难评估,将高危心力衰竭患者进行更细化分层,根据危险程度,缩小运动强度范围,减少因个人经验导致的误差｡对于无俯身呼吸困难患者,采用强度上限60%的6MWT平均速度步行,并结合低强度站位弹力带进行抗阻训练｡弹力带主要训练患者日常常用肌群,改善肌肉力量､耐力和血流量,作为有氧运动康复的辅助手段｡评估结果为俯身呼吸困难阳性患者,其风险程度更高,给予高危心力衰竭患者强度下限50%—55%的6MWT平均速度步行｡根据患者情况,时间可以从20min开始,如果不能耐受,可降低为每次 10min,分多次运动｡由于患者体力差,站位弹力带发力时容易发生跌倒等意外事件,因此要求从坐位弹力带运动开始,逐步增加患者的肌肉力量｡俯身呼吸困难患者多数伴有呼吸功能异常,因而给予患者腹式+缩唇呼吸功能训练,以改善患者呼吸困难和耐力下降情况｡如再次评估时患者俯身呼吸困难阴性,表明心功能及水钠潴留情况好转,可以进阶为60%的6MWT平均速度步行和站位弹力带训练｡本研究中试验组初次评估俯身呼吸困难阳性患者18例,在出院评估时有4例患者转阴,4周后评估中有2例患者转阴,8周和12周均有3例患者转阴,16周有1例患者转阴,还有5例患者在6个月评估中仍为阳性,均为病史10年以上的顽固性心力衰竭患者,因而步行强度仍保持在50%—55%｡

当患者心力衰竭加重时机体通过增加心搏率以此来增加射血量｡LVEF代表左心室射血能力｡NT-proBNP升高主要是心室肌细胞牵拉后分泌量增加所致,提示患者体内存在水钠潴留｡ADL表示患者自身活动能力,两组患者出院后在循序渐进的康复运动中,6MWD､HR､LVEF､NT-proBNP､ADL都得以改善,说明CR可提高高危心力衰竭患者心肺耐力､心脏射血功能和生活自理能力,降低心室率和水钠潴留,与姜衡､许可彩的研究结果一致｡但试验组通过再次细化分层,根据评估危险程度不同给予不同强度康复训练,在允许的范围内给予最大强度,不再是依靠评估者的个人经验制定处方,患者 6MWD､HR､LVEF､NT-proBNP 较对照组改善更明显,康复效果明确｡分析其根本原因,可能对照组一部分患者存在俯身呼吸困难情况,心功能及运动能力较无俯身呼吸困难患者更差,当给予同样运动量时,机体表现为运动强度过大,刺激人体的应激反应系统,导致交感神经兴奋程度过高,儿茶酚胺等激素分泌增多,心率加快,血压升高,心肌耗氧量增大,心脏受损加重,进一步降低心功能及活动能力,康复效果差｡高危心力衰竭患者因活动耐力的影响,部分生活需要协助｡试验组由于心功能的提高,患者活动能力增强,生活自理能力评分也较对照组高,康复后能独立完成日常活动,患者及家属康复自信心大大增加｡因此,运动心脏康复可提高高危心力衰竭患者心脏射血功能､心肺耐力及生活自理能力,6MWT结合俯身呼吸困难评估下的分层运动康复效果更显著｡

自我效能是指个体对自己是否有能力去实施某一行为的期望,是人们对自我行为能力的认知和评价｡通过院内及居家CR,提高患者心肺耐力及生活自理能力的同时,极大提高了高危心力衰竭患者的生活自信心｡特别是患者活动范围的扩大,胸闷､气促､呼吸困难等症状的缓解,大大提高了自我效能｡表2中两组患者自我效能水平较康复前均有所提高,差异有显著性意义｡研究显示,自我效能可以对人们的行为和信念产生积极的影响,自我效能水平越高,就会采取更积极的行为,也能坚持健康的行为习惯｡因此,提高CHF患者的自我效能水平对于心力衰竭疾病改善有极大的帮助,而心力衰竭疾病的改善进一步提高患者自我效能水平,两者相互依赖,相互促进｡试验组由于分层次运动康复,运动强度更合适,LVEF､NT-proBNP等指标较对照组改善更明显,心力衰竭症状缓解,自我效能水平更高,康复依从性更强,与郭豪君等研究结果一致｡

3.3 俯身呼吸困难评估指导下的分层运动心脏康复可降低6个月内因心力衰竭再入院率,不增加死亡率,且无恶性心律失常等心脏康复意外事件发生

6MWT结合俯身呼吸困难,对高危心力衰竭患者再次进行细化评估,在保证患者安全的情况下,为患者选择能力范围允许下的最高限度强度来帮助加速康复｡与此同时,当患者病情较重,无法按照计划进行运动时,护士可以根据情况进行调整,分段完成康复任务,以保障患者安全｡患者住院康复时佩戴遥测心电监护,心肺康复专科护士全程陪伴在旁,建立康复微信群,教会运动及微信群使用方法｡出院后早期居家康复时采用柔性心电监护远程实时监测,发现问题或患者未按时运动时医护人员及时与患者或家属进行线上或电话联系,及时解决｡康复团队每周群内发放心脏康复知识,每两周电话随访居家康复情况,及时给予专业支持｡每4周门诊随访时,查看患者前4周心电监护情况,并与之前比较,如无异常心律失常发生,经过评估后佩戴心率表进行居家康复｡对每4周按要求完成的患者给予非物质奖励,如赠送6min步行试验､心脏彩超等,连续24周按要求完成患者赠送心肺运动试验,颁发毕业证书并在群内展示｡当患者有退缩行为时,给予劝说､鼓励､调整及加强监督,并在群内对完成好的患者给予表扬､展示成果｡除试验组早期监护设备不同外,两组患者随访､监督､奖励方法均相同,以上措施均大大提高高危心力衰竭患者心脏康复时的安全性及可行性,提高康复依从性｡两组患者康复期间均未发生恶性心律失常､脑出血､心脏骤停康复意外事件｡试验组由于患者心肺耐力和生活自理能力提高明显,进一步增加患者康复自信心,坚持康复运动,康复6个月后因心力衰竭再次住院率较对照组下降｡康复6个月内对照组死亡 例,试验组死亡0例｡因此证明,高危心力衰竭俯身呼吸困难阴性患者按6min 步行试验平均速度的60%强度步行+低强度站位弹力带训练,俯身呼吸困难评估阳性患者给予6min步行试验平均速度的50%—55%强度步行+低强度坐位弹力带+缩唇腹式呼吸训练方案可降低患者6个月内因心力衰竭再入院率,不增加死亡率,且无恶性心律失常等心脏康复意外事件发生,是可行的｡

3.4 本研究的局限性

本院心内科病区均已开展心脏康复,因此研究中未设置空白对照组｡其次,肥胖､呼吸系统疾病的患者可能会影响俯身呼吸困难评估｡

俯身呼吸困难评估下的运动心脏康复,能提高高危心力衰竭患者心脏功能和活动能力,降低再住院率,不增加康复意外事件｡

参考文献：略

作者：黄萍 沈娟琴 李芳 盛志华 朱群燕 孙燕

单位：嘉兴市第二医院

来源：中国康复医学杂志2025年第40卷第4期