慢性阻塞性肺疾病(COPD)是肺部对炎症性颗粒或有害气体的异常炎症反应有关的疾病,其特征是气流受限且不完全可逆,治疗上颇具挑战性｡COPD因其患病率､致残率和死亡率都很高,在全球范围内,尤其是在发展中国家,构成了重大的公共卫生问题｡ 疾病持续进展导致肺功能逐渐恶化,严重影响了患者的劳动能力和日常生活质量｡ 据2015年数据显示, 全球COPD成年患者数量高达1.75亿,约320万人因该疾病导致死亡｡ 中国的一项肺健康横断面调查显示,全国约有9900万人口罹患COPD｡长期以来,COPD的治疗侧重于通过药物来缓解症状｡ 然而,过去二十年的研究表明,COPD患者的全身症状及其对日常功能的影响,促使了非药物治疗方法的发展和应用,尤其是呼吸康复(PR)｡PR与药物治疗相辅相成,实现更佳的治疗效果｡2013年,美国胸科协会(ATS)和欧洲呼吸协会(ERS) 联合指出COPD患者接受PR治疗,并强调其适用于大多数COPD患者｡2024年慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)指南指出 PR对COPD患者有显著益处,指出其为改善呼吸困难､提升健康状况和增加运动耐量的有效治疗策略｡PR适用于所有严重程度的COPD患者,证据显示,它能够显著改善患者的运动功能和健康相关的生活质量,甚至是伴有高碳酸血症的患者,根据自己的具体实际情况制定个性化的PR治疗方案,亦能从中获益｡COPD患者的PR治疗过程中,患者对疾病的认知和自我管理能力不足,社会心理因素､教育水平､社会经济状况､交通便利性等多重因素的影响,导致患者的康复治疗依从性不佳｡ 改善患者的依从性更有效地控制临床症状､提升患者的整体健康状况和运动耐量至关重要｡COPD的病程分为急性加重期和稳定期｡ 在急性加重期,COPD患者的病情急剧恶化,表现为呼吸困难､咳嗽､喘息及脓性痰量的增加,症状相对重,患者较为痛苦,因此对药物治疗和呼吸康复等治疗方案的接受度较高｡ 稳定期COPD患者的病情较为稳定,通常在院外或家庭环境中,远离医务人员的诊治和照护,更容易受到多种因素的影响,导致对康复治疗的依从性降低｡ 本文旨在探讨COPD稳定期患者的PR治疗依从性问题,并寻求提升患者对PR治疗依从性的策略,改善患者的治疗效果和生活质量｡

2013年,ATS及ERS发布了《美国胸科学会/ 欧洲呼吸学会共识:肺康复要点与进展》,并且在文中明确提出,PR是一项综合性干预措施,它主要是在对患者进行全面评估的基础上,进而制定出个体化的治疗方案｡ 这些治疗方案主要是包括运动训练､教育和改变行为等元素,从而达到改善COPD患者的身心健康,增强其长期规律进行健康行为的依从性的目的｡2021年发布的中国慢性呼吸道疾病PR管理指南亦强调,PR是治疗慢性呼吸道疾病(CRD)患者的一种极为有效的方法｡ 该指南进一步阐释,PR 是一种综合性的个性化干预,它不仅包括运动训练､患者教育和行为改变,而且致力于提升患者的身心健康,促进他们对健康生活方式的长期坚持｡ 通过PR,可以增强患者的运动能力,缓解呼吸困难,提升生活质量,并减少住院次｡PR治疗主要是为了改善COPD患者的呼吸困难的症状,增强其呼吸相关肌肉的力量及耐力､提升日常运动功能,保证锻炼的持续性､缓解COPD患者的恐惧和焦虑情绪､改善其生活质量,加强宣教保证其对肺部疾病有充分的认识并能积极的自我管理｡ 然而,PR的实施必须遵循严格的标准｡2021年中国慢性呼吸道疾病PR管理指南提供了PR的推荐适应证和禁忌证｡PR适应证:①主要适用于常见的 CRD:COPD､支气管哮喘､支气管扩张､间质性肺疾病､成人阻塞性睡眠呼吸暂停､肺癌､肺移植及肺减容手术;②由于其他的一些呼吸相关疾病导致的慢性呼吸道症状或类似综合征:职业或环境相关肺部疾病､急性呼吸窘迫综合征(ARDS)､肺动脉高压(PH)､选择性神经肌肉疾病､脑卒中､脊柱畸形､胸部及上腹部外科手术前后｡PR禁忌证:①绝对禁忌证:不稳定型心绞痛或心律失常､不稳定的骨折､有自我伤害或伤害他人风险的不稳定的精神疾病､对他人构成危险且无隔离设施的传染病;②相对禁忌证:进行性神经肌肉疾病､严重的认知障碍､缺乏动力､严重衰弱相关的疲劳(如晚期充血性心力衰竭或化疗等有关)､无法改善的严重视力障碍､无法纠正的重度贫血､预期寿命短(如<6个月)｡

关于COPD患者的PR,ERS与ATS提出了新定义,指出 PR治疗应基于对患者病情的综合评估,制定个性化的治疗计划｡ 其核心目的不仅是促进患者健康行为的转变和健康状况的提升,更是改善患者的心理健康｡ 康复目的旨在持续优化患者的身心健康,同时亦明确了患者在自我管理过程中的关键作用,对于COPD稳定期的治疗､急性期的应对及其他呼吸系统疾病的管理都具有重要的指导意义｡ 这些更新不仅为PR的科学性和实用性提供了坚实的理论支撑,亦为临床实践指明了新方向｡

在我国,家庭康复的长期实施面临着一系列挑战,尤其COPD稳定期患者存在患者理解力不足､依从性差及治疗不规范等问题｡ 世界卫生组织(WHO)将依从性定义为“个体行为与医疗专业人员推荐的行为相一致的程度,这包括服药､饮食控制和生活方式的改善等方面”｡ 在COPD的综合肺康复治疗中,由于疾病的长期性和经济负担,可能导致患者焦虑､抑郁甚至沮丧等负面情绪,进而影响他们的配合度和依从性, 最终影响治疗效果和生活质量｡ 因此,在注重COPD的治疗之外,还应该着重于对COPD预防及对患者的教育,这些措施将会对患者参与疾病管理的积极性有正向作用｡ 目前COPD患者进行积极自我管理的情况并不理想,为了对现状进行改善,了解影响稳定期COPD患者PR依从性的相关因素十分重要,提高COPD患者PR依从性是当前亟待解决的问题｡

3.1 社会心理因素对COPD患者PR依从性的影响

在COPD稳定期,患者经常面临社会心理问题,这些问题通常与自我感受负担的增加有关｡ 自我感受负担指的是患者在疾病过程中对家庭经济和照护需求的增加,由此产生的抑郁､内疚､负担感和认知功能障碍等心理反应｡Pierobon等开展的一项多中心观察性研究,对117例符合全球GOLD标准(主要是Ⅲ~Ⅳ期)的稳定期COPD患者进行了评估｡ 研究包括了对患者进行简易精神状态检查(MMSE)､蒙特利尔认知评估(MoCA)､焦虑和抑郁的评估及药物和非药物依从性的自我报告｡ 根据MMSE结果显示,3.6%的患者存在认知功能受损,而根据MoCA,9.5%的患者可能患有认知功能障碍｡ 在疾病接受度和疾病限制接受度方面,分别有30.9%和 28.6%的患者感到困难｡ 随着COPD疾病进展出现各种相关并发症,导致患者出现其他功能障碍,严重影响患者的日常生活质量,降低其独立生活的能力,增加患者对家庭成员的依赖,从而给患者带来显著的心理和经济压力,使其产生内疚､自责等负面情绪｡COPD患者的PR依从性与自我感受负担呈负相关,提示自我感受负担较重的COPD患者PR依从性通常较差｡ 在治疗过程中,患者承受着心理和经济的双重压力,这可能使他们产生特殊的负罪感和内疚感,这些感受可能加重患者的消极情绪,从治疗决策及诊疗效果产生不利影响｡ 由于COPD的病情复杂､需要长期治疗､复发率高,所以,患者普遍存在消极的思维模式及负面情绪,严重时可能会导致患者中断 PR,进而导致病情进一步加重｡

3.2 治疗相关因素对COPD患者康复依从性的影响

COPD患者对药物治疗和改变生活方式依从性差是一个普遍现象｡ 这种依从性差表现为不规律地服用药物､忽视运动处方､继续吸烟､参与PR的积极性低及退出率高,自我管理减少｡ 这些因素导致肺功能的快速下降,增加医疗资源的消耗,并提高死亡率｡George等在研究中发现,患者根据自身感受调整用药方案及对用药方案存在疑问是依从性差的独立预测因素｡

3.3 疾病相关因素对COPD患者PR依从性的影响

在COPD的治疗过程中,患者的PR依从性与其疾病的严重程度密切相关｡ 通常, 中重度的COPD患者出现显著咳嗽､呼吸困难等临床症状,因为急切的改善症状的需求而表现为较高的PR依从性｡ 张雪芬等的研究也证实了这一点,他们指出稳定期COPD患者的疾病严重程度与PR依从性之间存呈正相关,当病情稳定时,患者根据自我主观感受,随意地开始或中断PR治疗,这可能会影响呼吸康复治疗的效果和持续性｡

3.4 经济因素对COPD患者PR依从性的影响

在我国乡镇地区,COPD患者多为老年人,他们通常活动能力受限,家庭经济来源较为有限｡ 因此,评估患者的医疗保险覆盖情况及自付费用对于理解其经济负担至关重要｡ 经济压力会显著影响患者参与治疗的积极性和依从性｡ 此外,交通因素作为社会经济状况的一个重要组成部分,亦对患者参与和完成PR计划产生影响｡ 为了确保患者能够顺利参与康复治疗,了解出行能力､可用的交通工具､出行方式及交通费用等细节是至关重要的｡

3.5 卫生系统与医疗团队对COPD患者康复依从性的影响 

PR 的实施在不同国家乃至同一国家的不同地区都表现出显著的差异｡ 这些差异主要受到各国医疗体系､地区项目资金和资源配置的影响｡ 尽管如此,一个有效的PR至少应包含以下几个核心要素:对患者的全面评估､在专业人员指导下进行的多模块上下肢运动训练､健康行为的督促教育及疗效的定期评估｡ 目前,关于如何维持最佳PR效果的方法尚无定论,且不同医疗体系不尽相同｡ 此外,患者需求因时而异,亦增加了维持PR难度｡PR的持续参与率往往不高,多种因素如康复计划的结构和内容､患者的动机､学习能力､自我效能感以及行为改变等诸多因素影响康复效果的持久性｡ 在人员配备方面,不同国家和地区的PR团队规模和专业程度也存在显著差异｡ 团队规模可能从少数几人到涵盖多个学科的综合性专业团队不等｡ 目前,PR领域的专业培训机会并不均衡,并非所有医疗专业人员都有机会接受相关培训,也缺乏统一的标准化课程｡ 医疗专业人员在不同医疗体系下的专业水平存在差异,会影响康复计划执行和长期依从性｡

4.1 强化患者自我管理能力 

PR的终极目标是培养患者成为自身健康管理的主导者｡ 对于COPD患者,他们普遍期望能够遵循推荐的康复行动计划｡因此,医生需要深入了解稳定期COPD患者的主要关切点,掌握他们的生活方式及疾病对日常生活的具体影响,全面评估患者的生活质量､呼吸功能､体能､营养状况､睡眠､心理状态和吞咽功能等｡ 基于这些综合评估,制定具体的初期量化目标和远期定性目标,并据此设计个性化的康复干预措施,落实到运动处方､营养指导和戒烟计划等｡ 此外,确保患者能够掌握居家管理的关键点和相关康复技术同样重要｡ 需要关注以下几个关键方面:①评估患者对COPD规范化治疗的认知水平:了解患者是否充分理解COPD的医学知识及他们是否认识到 PR的重要性,从而积极地改善生活质量｡②评估患者对运动处方的掌握程度:运动疗法是 PR的核心组成部分,不恰当的运动可能加剧症状,增加心血管风险｡ 因此,确保患者能够正确执行运动处方,对于保障居家康复的安全性和有效性至关重要｡ 通过运动疗法,患者可以增强骨骼肌力量,提高身体功能和活动能力,有效控制症状,如减轻呼吸困难,从而提升幸福感和社会功能｡③评估患者早期识别急性加重的能力:COPD的急性加重是导致肺功能下降和病情恶化的主要原因｡ 因此,患者必须学会自我早期识别急性加重的迹象,而不是等到病情严重时才寻求医疗帮助｡ 患者应根据呼吸困难的变化､痰液的颜色和量的变化､发热等症状及监测血压､心率､指氧饱和度和简易肺功能等基本指标,及时发现病情变化,并在随访期间及时与医护人员沟通,以减少急性加重带来的死亡风险｡ 通过这些措施,可以有效地提升COPD患者的自我管理能力,从而提高他们的康复依从性,改善治疗效果和生活质量｡

4.2 强化医疗团队职责

医疗团队在COPD患者的康复过程中扮演着至关重要的角色｡ 医护人员在治疗的过程中,需要对患者的心理状态进行全面的评估,对其心理状态的变化进行密切关注,协助患者理解并认识到COPD特殊性,即进行长期和复杂的系统化治疗,同时鼓励患者积极治疗,保持开朗乐观的心态｡ 尤其针对社区医护人员来说,由于其更贴近患者生活,更应该为患者提供详细的健康教育与生活护理相关知识,帮助他们解决日常问题,提高患者自我解决问题的能力,从而减少其负面情绪｡

在制定个性化的PR方案时,医疗团队应分阶段关注患者的需求｡ 在康复的初期阶段,需要着重于加强患者对PR目标和意义的理解,与患者充分沟通,使其清楚目前的PR方案及内容,及在此过程中康复团队在何处可以对其进行帮助,从而更理想的实现患者个人康复的目标,进而提高其康复依从性｡ 在这一阶段,努力使患者从被动接受治疗的传统模式转变为主动参与,减轻他们的自我感受负担,激发他们成为多学科团队合作的积极参与者｡ 在康复的提高阶段,医疗团队应帮助患者掌握个性化的运动处方和居家生活技巧,及预防疾病急性发作的相关知识,使患者学会如何与“疾病共处”｡ 到了巩固阶段,患者应掌握与疾病共处的知识和技能,并能够安全､有效地进行居家康复｡ 这一阶段的目标是帮助患者长期维持健康的行为模式,并从中获得持续的益处｡ 通过这些分阶段的策略,医疗团队可以有效地帮助COPD患者进行康复,提高生活质量,并促进其成为自己健康管理的积极参与者｡

4.3 强化社会支持体系

提升稳定期COPD患者的PR依从性,关键在于增强COPD患者对疾病预防意识和深化健康宣教｡ 因此,广泛深入开展针对稳定期COPD患者的健康教育至关重要,特别强调改变不健康生活方式在预防COPD急性发作中的关键作用｡ 康复依从性与教育水平､疾病严重性､支付方式､健康教育和咨询接受程度等因素密切相关｡教育水平较高的患者往往对疾病有更深刻的理解,从而展现出更好的康复依从性｡ 因此,社会护理人员应特别加强对教育水平较低患者的健康教育｡

社区医护人员在工作中应对患者的心理状态进行密切关注,如患者是否存在焦虑､自责､负罪感等不良情绪,并同时关注患者心理变化情况,为患者提供个性化的心理辅导｡ 鼓励患者积极参与自我管理,可以提高其康复依从性,引导他们以积极态度面对疾病带来的挑战｡ 社区医护人员应当向患者清晰地传达,尽管COPD是一种无法根治的CRD,但通过提高居家 PR 的依从性,可以有效控制病情,改善临床症状,以此来帮助他们建立控制COPD进展的信心｡ 通过构建一个全面的社会支持体系,即健康教育､心理疏导和个性化干预,可以显著提高COPD患者的呼吸康复的依从性,进而提高生活质量｡

综上,稳定期COPD患者的康复依从性存在诸多挑战,依从性与自我感受负担呈负相关｡ 医务人员应当加强与患者的有效沟通,鼓励他们积极利用可用资源,并制定针对性治疗策略和个性化的PR实施方案,以改善COPD患者的自我感受负担､改善其心理健康状况､促进养成良好的健康行为､提升COPD患者的自我管理能力,从而提高PR依从性｡ 优化治疗效果,提高生活质量,并减少未来健康风险的发生｡

参考文献：略

作者：车京爱 朱彦秋

单位：梅河口市中心医院

来源：中国老年学杂志2024年12月第44卷