慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure,CHF)是一种进展性､致残率高的心血管疾病｡全球心衰患病人数已达6430万,我国现患人数约1210万｡研究表明,定期进行运动康复是安全且有效的,能够显著提升患者的心肺功能,减少死亡率和再入院率｡此外,欧美及我国的心衰诊治指南均对其给予I/A类推荐｡然而,由于病情的特殊性,如反复发作､急性加重风险高,许多患者可能担心运动诱发心脏不适或疾病恶化,导致运动减少或回避｡运动恐惧成为影响心脏康复依从性的重要心理因素｡研究显示,CHF患者运动恐惧发生率高达63.14%｡运动恐惧不仅显著降低患者的运动康复参与率,还可能加剧疾病进展,影响预后｡早期的运动恐惧已在疼痛管理､骨科疾病､癌症等多个领域中广泛研究,然而在心脏病领域的相关研究尚处于起步阶段｡目前,对于心脏病患者运动恐惧的定义尚未达成一致｡由于心血管疾病的特殊性,CHF患者的运动恐惧可能与其他疾病患者存在不同的特征｡因此,有必要对CHF患者的运动恐惧概念进行系统分析,以明确其核心内涵及影响因素,为临床护理和康复干预提供理论依据｡概念分析是通过阐明学科中模糊不清的概念,从而得到明确的定义的过程｡它对澄清概念､构建理论､推动研究以及提升护理实践具有重要作用｡Rodgers演化概念分析法是在Walker和Avant经典概念分析法的基础上发展而来的,该方法由Rodgers于1989年提出,旨在分析特定概念在不同时间和背景下的变化与发展过程｡本研究采用Rodgers演化概念分析法,对心力衰竭病人的运动恐惧进行深入分析和探讨,明确CHF患者运动恐惧的核心内涵､影响因素及临床后果,以期为CHF患者运动康复管理提供理论支持｡

作者在中国知网､万方数据库､维普数据库､中国生物医学文献数据库､PubMed､EMbase､Web of Science等数据库中系统检索建库至2025年3月的相关文献｡检索关键词包括“慢性心力衰竭”“心脏康复”“运动恐惧”“运动回避”“Chronic Heart Failure”“cardiac rehabilitation”“Fear of Movement”“Kinesiophobia”“Exercise Avoidance”等｡

文献纳入标准:

(1) 研究对象为CHF患者;

(2) 研究内容主要涉及运动恐惧的概念内涵､相关因素和结局指标;

(3) 中､英文文献｡

排除标准:

(1) 重复发表的文献;

(2)数据不完整或无法获取全文的文献｡

本研究检索后共获取315篇文献,去除重复文献后获得146篇,阅读题目和摘要后保留86篇文献,阅读全文后最终纳入33篇文献,其中中文文献18篇,英文文献15篇｡Rodgers认为超过总文献的20%或30篇时,分析得出的概念具有可靠性｡本研究符合Rodgers概念分析法文献数量要求｡

采用Rodgers演化概念分析法,探索和阐明CHF患者运动恐惧的概念,从概念的演化､相关概念､属性内涵､前因变量和后果等方面对CHF患者运动恐惧概念进行系统归纳和分析｡由2名研究者独立进行资料提取与分析,意见不一致时与第3名研究者讨论,综合进行论断｡

2.1运动恐惧概念的起源和演化

Lethem等于1983年提出了“恐惧-回避”模型,认为严重疼痛体验包括疼痛的感知和情绪反应两部分,其中,疼痛引发的恐惧是情绪反应的核心特征｡Kori等于1990年在慢性疼痛管理中首次提出了“kinesiophobia”这一概念,指的是患者由于疼痛或身体创伤,产生对活动或运动可能导致进一步伤害的过度､非理性恐惧,从而避免身体活动或运动｡Kori等人认为,这种恐惧不仅是一种心理反应,更是一种导致运动回避行为的关键因素｡为了量化这一现象,评估个体的运动恐惧水平,他们开发了Tampa运动恐惧量表(Tampa Scale for Kinesiophobia,TSK),并广泛应用于慢性疼痛患者的研究中｡运动恐惧症最初的研究对象主要集中在偏头痛､肌肉骨骼疼痛等急慢性疼痛患者群体｡胡文等于2012率先对TSK量表进行了文化适应性调试,将“Kinesiophobia”翻译成“恐动症”,并将其应用于退行性腰腿痛患者的研究中,为我国在不同疾病中开展运动恐惧的相关研究奠定了基础｡2012年,瑞典学者Back等在TSK量表的基础上,结合心脏病患者的临床特点,改编了适用于心脏病患者的恐动症评分量表(Tampa Scale for Kinesiophobia Heart,TSK-SVHeart),为评估冠心病患者的运动恐惧提供了初步证据,并且已被多个国家采纳,为心脏病患者的运动恐惧研究提供了量化工具｡2019年,我国学者雷梦杰等将TSK-SVHeart量表进行汉化,并根据心脏病运动康复的特征以及患者在运动中的心理表现,将“Kinesiophobia”翻译为“运动恐惧”,并首次应用于冠心病患者｡2020年,汤莉娅等对该量表进行了进一步汉化,汉化后的量表包含15个条目,且信效度良好,证明该版本量表更加适合我国冠心病患者的使用｡

尽管TSK-SV Heart量表已被多个国家采用,但大部分国外研究主要集中在冠心病患者群体,在心力衰竭患者中的应用相对较少｡由于TSK-SV Heart适用于各类心脏病,并不特指某一种类型,因此,为了更准确地评估心力衰竭患者的运动恐惧,德国学者Hoffmann等于2018年根据焦虑理论和心力衰竭患者的体力活动框架,设计了慢性心力衰竭患者情境运动恐惧量表(Fear of Activity in Situations-HeartFailure,FActS-HF)｡该量表主要用于评估不同运动强度情境下心力衰竭患者的恐惧反应｡然而,目前关于该量表的研究较为有限,尚未有足够的证据证明其在不同种族心力衰竭患者中的普适性,因此虽然它能够准确反映心力衰竭患者的运动恐惧特征,但在国内的适用性仍需进一步验证｡2022年,我国学者高敏等将Taskiran开发的冠心病患者运动恐惧量表(Fact-CAD)进行翻译和修订,形成了针对慢性心力衰竭患者的运动恐惧量表(Fact-CHF)｡中文版的Fact-CHF包含15个条目,Cronbach′sα系数为0.851,显示出较高的信效度,适用于评估慢性心力衰竭患者的运动恐惧水平｡然而,该量表的调查范围较为局限,未来仍需进一步验证其广泛适用性｡此后,关于慢性心力衰竭患者运动恐惧的研究在国内逐渐展开,目前已有多项研究探讨了这一群体的运动恐惧现状及其相关影响因素｡

2.2慢性心力衰竭患者运动恐惧的相关概念

相关词是指与概念有共同之处但不具有相同特征的词汇｡阅读文献后发现慢性心力衰竭患者运动恐惧的相关词为恐动症｡恐动症是指个体由于害怕疼痛或担心运动会导致身体进一步受伤,从而对身体活动产生一种过度且不合理的恐惧感,从而导致回避运动的一种特定的心理状态,常用于慢性疼痛､骨关节疾病患者｡在慢性心力衰竭患者中,运动恐惧可能表现出类似的回避行为,但其核心机制往往涉及对心脏疾病恶化的担忧,是心脏病患者独特的生理和心理适应机制,而非单纯的对疼痛或运动本身的恐惧｡大多数研究将其定义为个体因担心活动或运动可能导致病情加重或引发其他心血管不良反应,从而对体力活动或运动产生的恐惧心理｡因此,CHF患者的运动恐惧更倾向于合理的疾病风险感知,而恐动症通常指非理性的恐惧｡恐动症可以是CHF患者运动恐惧的一部分,但不是完全等同的概念｡部分CHF患者的运动恐惧可能已经发展为恐动症,即即使医生确认安全,他们仍然极度害怕运动,从而影响康复｡

2.3慢性心力衰竭患者运动恐惧的属性

属性是指某个概念的一组特征或组成部分,本研究通过文献的分析与归纳,确定慢性心力衰竭患者运动恐惧这一概念包含心脏事件焦虑､运动风险感知放大､运动回避行为3个核心属性｡

2.3.1心脏事件焦虑

心脏事件焦虑是指CHF患者因担忧运动可能诱发心脏不适或严重心脏事件(如心律失常､急性心衰加重､猝死)而产生的强烈焦虑情绪｡这种焦虑受既往心脏事件经历､疾病认知不足､医疗信息不对称及外部环境影响,使患者形成对运动的条件反射性恐惧,不仅影响患者的心理状态,使其出现情绪紧张､认知偏差,同时还直接导致其对运动依从性下降,出现运动回避行为｡研究表明,心脏事件焦虑是CHF患者运动恐惧的重要组成部分｡

2.3.2运动风险感知放大

运动风险感知放大是指CHF患者在面对运动时倾向于高估其潜在危险性,同时低估运动的健康益处｡这种认知偏差使患者对运动产生不必要的恐惧,甚至拒绝任何形式的康复运动,认为即使是低强度运动(如散步､简单拉伸)或经过医学评估的安全运动计划也可能导致心脏过载,进而诱发心律失常､心衰加重,甚至猝死｡这种现象受既往负面运动经历､疾病认知不足､医嘱模糊性和社会环境等因素影响,导致患者回避运动并影响康复效果｡运动风险感知放大是导致CHF患者运动恐惧的重要认知因素之一｡

2.3.3运动回避行为

研究表明,运动回避行为是CHF患者运动恐惧的直接表现之一,其主要特征是患者因害怕运动可能带来的心脏风险而主动减少或完全拒绝运动｡这种行为可能表现为减少日常活动(如步行､家务),甚至拒绝参与医生推荐的康复运动计划该行为受心理因素､疾病认知､社会环境等多方面影响,运动回避不仅会影响患者的心肺功能恢复,还可能导致体能进一步下降,形成恶性循环,最终影响患者的生活质量和长期预后｡

2.4慢性心力衰竭患者运动恐惧的前因变量

前因是指概念产生之前预先存在的事件或情况｡经过文献总结将慢性心力衰竭患者运动恐惧的前因变量归纳为社会人口学因素､疾病相关因素､精神心理因素､社会支持与环境因素｡

2.4.1社会人口学因素

国内外研究表明,年龄较大和受教育程度较低的患者,通常表现出更高的运动恐惧水平｡而受教育程度较高的患者,由于具备更强的学习能力和健康素养,能够更好地理解运动康复对心功能恢复的重要性和积极影响｡形成良好的遵医行为和自我管理意识｡而教育程度较低者受限于认知模式和信息接收能力,易对疾病理解不足,抗拒超出自身认知范围的知识,导致运动恐惧较高｡离职患者因对外界信息的获取及接收存在障碍因此更易存在运动恐惧｡无经济基础､月收入低的慢性心力衰竭患者因受经济制约,担心由运动带来的心脏再次损害恐惧,导致济负担加重,进而从生理和心理方面避免身体活动｡照顾者为父母/子女的患者比保姆/朋友作为照顾者更容易出现运动恐惧｡目前,多项研究表明性别､婚姻状况均是影响CHF患者运动恐惧的重要因素,但各研究结论尚未达成一致,Back等､崔贵璞等､张秀婷等研究表明女性比男性的运动恐惧水平更高,而高杰等､秦静雯等研究结果却与之相反｡高杰等､Yang等发现,无配偶的CHF患者运动恐惧水平更高,而邵苏等则认为有过婚姻经历的CHF患者,无论是离异还是已婚,其运动恐惧量表得分普遍高于未婚患者｡这可能与研究地域､时间､所用量表不同所导致｡

2.4.2疾病相关因素

CHF症状严重程度､病程､心功能分级､左心室射血等变量均是已被证明的导致患者产生运动恐惧的独立危险因素｡心力衰竭症状较重者,常因呼吸困难､疲惫感明显,运动耐力下降导致对疾病的认知和治疗信心下降,易引发强烈应激反应,降低心理适应性从而增加运动恐惧｡心力衰竭病程较长患者因心功能受损越严重､死亡率增加,导致患者的疾病负担逐渐加深因此其的运动恐惧水平显著高于病程较短的患者｡戴茹等研究显示,心功能分级是影响CHF患者运动恐惧的重要因素,心功能分级越高,心脏功能受损越严重,患者在活动时易出现气促和心率加快,难以区分正常运动反应与心衰复发症状,易产生认知错误,从而引发运动恐惧｡疲劳症状是影响心衰患者恐动症的重要因素之一,心功能受损导致运动耐受性下降,严重疲劳可能使患者误判自身运动能力,进一步加重运动恐惧｡Sentandreu-Maño等研究表明,心衰患者因肥胖､老龄化等因素易出现肌肉骨骼疼痛,从而回避运动,担心运动加重损伤,导致运动恐惧水平升高｡

2.4.3精神心理因素

焦虑和抑郁是导致心力衰竭患者产生运动恐惧的主要心理因素,且抑郁和焦虑与运动恐惧之间存在正相关关系｡通过减轻抑郁和焦虑情绪,有助于缓解心力衰竭患者的运动恐惧｡既往结果表明,心衰患者焦虑､抑郁发生率达40%,心衰伴有抑郁的患者常常表现情绪低落､运动动机低下,会对心脏不良事件造成健康和生活变化的负面看法,心脏焦虑较为严重的患者往往过度关注自身的心脏健康,处于一种紧张和高度警觉的状态,这可能导致他们拒绝进行运动锻炼,以避免增加疾病复发的风险｡缺乏疾病认知且过度担忧的慢性心力衰竭患者更易产生运动恐惧｡恐惧和担忧彼此交织,可能引发一系列负面心理､行为和认知反应,如肌肉紧张､运动恐惧以及灾难化思维,进而夸大运动可能带来的风险｡

2.4.4社会支持与自我管理

社会支持对心衰患者的运动恐惧具有直接和间接影响｡充足的社会支持能够在物质和情感层面为患者提供有力的帮助,帮助他们疏导负面情绪,缓解消极情绪,从而更积极地应对健康问题和参与运动锻炼｡社会支持的增加有助于改善症状管理,提高患者的运动自我效能和信心,进而减少运动恐惧｡而缺乏社会支持的患者往往独自面对疾病,这可能加重应激反应并加深心理困扰,从而诱发运动恐惧｡家庭功能良好的患者在家庭成员间的互动更加频繁,这有助于促进身心健康､减轻心理压力,并纠正对疾病的误解,使患者更主动地参与锻炼｡若患者对疾病的控制感较差,缺乏应对疾病的能力,就容易导致自我管理不足,且往往不能有效利用身边的资源来促进康复,担心运动会加重病情,因此更容易产生运动恐惧｡运动恐惧与运动自我效能呈负相关,运动自我效能是个体对自身有能力完成身体活动的信心,自我效能水平高时,更有信心战胜对运动的恐惧感｡

2.5慢性心力衰竭患者运动恐惧的后果

后果是指运动恐惧对CHF患者产生的不良影响,CHF患者运动恐惧的后果主要有运动耐受性下降､康复依从性降低､心肺功能进一步恶化､心理健康受损及生活质量下降｡

2.5.1运动耐受性下降

运动耐受性下降是CHF患者运动恐惧的直接后果之一,主要是指CHF患者因长期缺乏运动,导致心肺功能进一步恶化,使其在进行日常活动或轻度运动时更容易出现气促､乏力､心悸等不适症状｡运动恐惧使慢性心力衰竭患者减少或回避体力活动,长期缺乏运动会引起机体去适应性改变,导致肌肉萎缩､骨骼肌功能减退､氧利用效率降低和心输出量减少,使患者对运动的耐受性持续下降｡这种耐受性下降不仅限制了患者的活动能力,还加剧了对运动的恐惧,使其进一步回避运动,形成恶性循环｡

2.5.2康复依从性降低

恐惧心理导致患者对自身运动能力缺乏信心,害怕无法承受运动强度而出现不适,进而降低康复锻炼的主动性｡运动恐惧使慢性心力衰竭患者对运动的风险感知放大,担心运动可能诱发心脏不适或突发事件,对运动康复产生抵触和逃避情绪,长期的运动回避可能导致患者对康复治疗整体产生消极态度,减少对药物､饮食､心理干预等综合管理措施的配合度,减少或拒绝参与医护人员制定的康复计划,最终影响疾病控制和生活质量｡此外,恐惧心理可能导致患者对医护人员的运动指导持怀疑态度,减少主动咨询和参与康复计划的意愿｡长期缺乏运动使患者难以体验运动带来的益处,进一步强化对运动的负面认知,降低康复依从性｡

2.5.3心肺功能进一步恶化

运动恐惧使慢性心力衰竭患者减少或避免运动,导致心脏和肺部缺乏必要的生理刺激,使心肌收缩力下降､心输出量减少,肺通气和换气功能受损,进而加重心肺功能不全｡长期运动不足还会导致血管内皮功能障碍,降低心脏对负荷的适应能力,使患者在日常活动中更易出现气促､心悸和疲劳等症状,进一步强化对运动的恐惧｡此外,缺乏运动还会增加交感神经活性,使心率变异性下降､心脏负担加重,加速慢性心力衰竭的进展｡

2.5.4心理健康受损

运动恐惧会加重患者长期焦虑､抑郁等负面情绪,增加心理负担｡一方面,患者因害怕运动可能引发心脏事件(如心律失常､心衰加重)而长期处于紧张状态,使患者陷入“运动恐惧—减少活动—社交退缩—心理负担加重”的恶性循环;另一方面,缺乏运动会减少大脑分泌有助于情绪调节的神经递质,如血清素和内啡肽,加重抑郁情绪,使患者丧失生活乐趣｡

2.5.5生活质量下降

运动恐惧通过影响身体机能下降､心理健康受损､社交受限､自我效能感降低和疾病进展加快等途径影响慢性心力衰竭患者的生活质量｡由于运动恐惧,患者可能减少外出､社交和娱乐活动,导致社会支持减少,社会隔离感增加,降低患者的社会参与度,加重孤独感和心理压力,严重影响其生活质量｡同时,长期的恐惧和回避行为会引发焦虑､抑郁等负面情绪,增加心理负担,削弱患者的自我效能感,使其丧失运动康复的信心｡患者可能表现出对疾病的无助感,不愿主动参与治疗,甚至过度依赖他人照护,这种低自我效能感会影响其生活独立性,使其无法正常适应慢性病管理,降低生活质量｡

运动恐惧在CHF患者中发生率较高,且可导致CHF患者运动依从性降低,进一步影响心脏康复效果,甚至加重疾病进展,显著影响其生活质量｡本研究采用Rodgers的演化概念分析法,深入探讨CHF患者的运动恐惧概念,通过文献分析和理论梳理,明确其概念属性､前因及后果,为临床医护人员有效识别和评估运动恐惧提供理论依据｡未来研究可进一步探索影响运动恐惧的心理和生理因素,深入挖掘不同疾病程度CHF患者的运动恐惧问题,为制定精准化运动康复策略提供理论依据,并为改善CHF患者的生活质量提供实践指导｡林玉珠负责文章的构思与设计､论文撰写;林玉珠､许晨､杨洋负责文献的查阅与资料的整理;林玉珠､许晨､廉小磊负责论文筛选;宋雪负责论文修订､文章质量控制及审校､对文章整体负责｡本文无利益冲突｡

参考文献：略

作者：林玉珠 宋雪 许晨 杨洋 廉小磊

单位：电子科技大学医学院附属绵阳医院

         绵阳市中心医院

来源：《重庆医学》