随着我国人口的老龄化，主动脉瓣狭窄（Aortic Stenosis, AS）的发病率越来越高，严重威胁我国居民的健康。因AS病变机制为机械性梗阻，既往对重度AS患者缺乏有效的药物治疗手段。外科主动脉瓣置换术（Surgical Aortic Valve Replacement，SAVR）是AS的传统治疗方法，但仍有大量高龄、合并症复杂、外科手术禁忌或者高危风险的症状性AS患者无法进行外科手术治疗。经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVR）是一种新型的微创瓣膜置换手术，是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部，替代原有主动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣的置换，因其无需进行开胸和体外循环，具有创伤小、恢复快等优势，为大批因存在手术禁忌证而无法进行外科手术或因高龄、心功能差及并发症多的AS患者带来福音。

  2010年，复旦大学附属中山医院葛均波院士完成了我国首例TAVR手术，之后TAVR在国内得到迅速发展。由于进行TAVR手术的患者大部分为老年人、较虚弱，且心功能差、合并症多、术后恢复差，严重影响其预后。因此，对TAVR术后患者进行心脏康复至关重要。TAVR术后患者接受心脏康复治疗不但是安全的，而且能显著改善患者的运动能力，生活自理能力和虚弱等整体状况，且无主要并发症发生。　　 

　　2019年1月21日，复旦大学附属中山医院牵头上海市161家医疗单位启动上海市心脏康复医联体。通过实践分级诊疗Hospital to home心脏康复模式，统一临床路径、治疗规范、资源共享、上下联动，实现心血管疾病的全程管理。针对TAVR术后患者，从医院到家庭的康复具体流程是：术前评估→术前调理→术后评估→院内康复→门诊康复→居家康复。术前、术后、出院前通过对运动功能、感知功能评估、日常生活活动能力、生活质量、焦虑和抑郁状态、认知功能、言语及吞咽、营养状态、虚弱、睡眠、戒烟等评估，进行心脏康复效果评价。

  术前调理主要是改善营养状态和进行健康宣教，让患者在TAVR术前体力和精神达到最佳状态。临床营养师为患者制定膳食方案，改善营养不良，达到最佳功能状态；心理师协助治疗抑郁和焦虑等情绪，给予患者心理疏导；对患者进行心脏疾病的相关知识的宣教，让患者了解手术和康复治疗的内容与意义。

        TAVR术后心脏康复分为I期、II期和III期。

  （1）I期康复即院内康复。在患者住院期间实施心脏康复宣教和早期运动锻炼。根据患者术前基础情况及术中手术情况，对患者的基本情况进行综合评估，制定个体化的早期康复计划，包括药物、运动、营养、心理等康复方案，术后待生命体征平稳，可由康复团队共同决定患者的早期运动计划，由床上被动运动逐步增加运动量，例如适度行体位转换、肢体被动运动维持关节活动度、床上翻身训练、小幅度低负荷握力及手臂屈曲练习。下肢穿刺点恢复良好患者，鼓励尽早屈膝抗阻训练，辅助下坐起、坐位支撑、坐位支撑移动、站位平衡等步行前准备训练，缓慢步行练习、上下阶练习及耐力协调性训练。

  出院前再次完善体力及运动耐力测试（6分钟步行试验、握力试验）等相关评估，出院时将综合的个性化康复方案写在医联体手册上，嘱患者如期随访。

  （2）II期康复即门诊康复。是指患者出院后回到所属的二级医院，在专业医护团队指导下执行三级医院出具的康复方案，同时在执行运动处方过程中监测患者各项生命体征。术后随访分为规律随访和症状主导随访，术后随访时间为术后1 个月、6 个月、12 个月，1 年后每年规律随访。症状主导随访患者应根据症状，个体化特异性增加随访频率及随访内容，所以按时去三级医院进行评估并重新制定康复处方，回到所属的二级医院执行。

  （3）Ⅲ期康复即居家康复。由家庭医生继续执行上级医院的康复处方，包括居家用药及运动指导、营养支持、社区健康服务、行为管理等。患者在家中康复时，佩戴远程监测设备，家庭医生可通过远程对患者进行居家康复管理。如患者病情发生变化，及时向上级医院转诊。

  心脏康复的全程管理是从医院、社区到家庭的长期过程，需要三级医疗体系的配合。心脏康复专科医联体全力围绕“以患者为中心”的服务宗旨, 以人文关怀为准则，使患者从医院到家庭顺利、平稳过渡，全程得到系统管理及专业指导。“分级诊疗，三级联动”有助于分级诊疗 Hospital to home 心脏康复模式落地执行，能够使医生很好地贯彻心血管疾病全程管理的理念，提高心血管疾病的全程管理水平，真正从心脏康复中获益。