失眠是导致心血管疾病症状加重和药物治疗疗效不佳的重要因素，临床医生在对心血管疾病患者的临床诊断和治疗过程中，应积极开展心血管疾病合并失眠的临床评估、诊断及相关因素的筛查，及时进行治疗，减少失眠对心血管疾病的不利影响。

失眠的定义为在具备充分的睡眠机会和环境的前提下,发生对自己的睡眠持续时间、睡眠效率和质量不满意状况,包括难以人睡、睡眠不深、多梦、醒后不易再睡,早醒,或自觉睡眠明显不足等。

失眠包括两种状态:

①失眠与外界环境相符,不影响躯体、心理、社会功能,属于正常心理反应,不属于疾病范畴,对症治疗即可;

②失眠的严重程度或持续时间与客观的事件或处境不相称,并且损害躯体、心理、社会功能,每周发生3次以上,持续时间超过1个月以上称为失眠症。未达到上述标准称为失眠问题,均属于疾病范畴,需要给予规范、系统的治疗。

心血管疾病相关失眠是指有心血管疾病的患者出现上述失眠症状,当达到失眠症或失眠问题程度时,常伴随患者的心理、社会功能受损,并导致或加重心血管疾病。心血管疾病患者的失眼与原发性失眠比较,有其独特的特点,失眠常与心血管疾病的症状、病情严重程度和治疗相关,对其处理不同于原发性失眠,需要积极治疗心血管疾病,同时治疗失眠。

心血管疾病患者为失眠高发人群。 Carney等发现,社区人群失眠发生率为12%,心肌梗死患者发病前自述失眠率为50%,而其他疾病患者自述失眠率为33%。另一项研究显示,432例原发性高血压患者中,失眠患病率女性为60.9%,男性为38.7%,远远高于普通人群。

心血管疾病与失眠的关系密切

Schwartz等有关失眠(除外阻塞性睡眠呼吸暂停综合征)与缺血性心脏病发病危险的meta分析研究发现,在调整年龄和各种心血管危险因素后,人睡困难与冠心病发病的相对危险增加1.47~3.90倍。失眠是无心脏病史老年人发生首次心肌梗死的独立预测因素,也是心肌梗死后抑郁的标志之一。

Boggild和 Knutsson发现倒班工作者比白班工作者冠心病风险增加40%,心肌梗死风险增加1.3倍( Boggild & Knutsson,1999)。一项以人群为基础的研究发现,短时睡眠者(每晚睡眠≤5h)和长时睡眠者(睡眠时间≥9h)冠状动脉事件风险同样增加1.79倍。

Vgontzas等随机抽取1741名社区居民,发现在睡眠时间减少的失眠症群体中患原发性高血压的风险最大,<5h(OR=5.1)。同样有研究证实,失眠可改善心血管疾病的预后。

一项前瞻性研究显示,改善失眠可降低未来12年CVD的发病率和死亡率。一项针对普通人群的研究发现,与无午睡的个体比较,偶尔有短时午睡的个体,冠状动脉死亡率降低12%,而规律午睡的个体,冠状动脉死亡率降低37%。

关于失眠的药物治疗是否降低死亡率,近年至少有2项荟萃分析显示使用药物治疗失眠并没有改善患者的心血管病预后和总死亡率研究者不建议服用镇静催眠药物,但该文章并没有探讨失眠的药物治疗对生活质量的影响。而生活质量是目前需要关注的另一个研究终点指标。

鉴于心血管疾病患者失眠发生率高,对心血管健康造成威胁,临床医生应对心血管疾病患者的失眠问题给予足够重视,早期进行有效的预防和控制。

失眠评估

心血管疾病患者发生失眠的原因包括:心血管疾病各种症状所致失眠、冠状动脉缺血导致心脑综合征、心血管疾病治疗药物所致失眠、心血管手术后不适症状所致失眠、因疾病发生焦虑和抑郁导致失眠、匯眠呼吸暂停以及原发性失眠。常见的失眠类型包括:难以人睡、睡眠不深、多梦、醒后不易再睡、早醒、周期性肢体运动、多动腿综合征。因此,心血管疾病患者失眠的治疗从对患者的评估开始。

与失眠相关的评估内容包括:

①病史:包括患者的临床症状、治疗措施和效果、并发症、个人史(酗酒、个人性格特征对生活事件的应对态度)、家族史(冠心病、高血压、精神障碍、失眠等)；

②体格检查:包括心血管系统和神经系统的体征；

③辅助检查:包括血液检查、心脏超声,必要时行冠状动脉CT、脑CT和多导睡眠记录；

④精神状态评估:焦虑、抑郁、紧张、担忧等；

⑤使用症状量表评估患者的失眠和精神心理状态如匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表、综合医院焦虑抑郁量表(HADS量表)、Zung焦虑抑郁量表(SDS量表、SAS量表)等；

⑥完成1~2周的睡眠日记:记录睡眠时间与情况,包括上床睡觉的时间、早上起来的时间、夜间入睡潜伏期(指在灯熄灭后到睡着的时间)、夜间入睡后又醒来的次数和累计觉醒的总时间、最后醒来的时间、午睡或打盹累计时间、用药情况,以及睡眠质量。

失眠治疗策略

经过上述评估后,根据失眠原因给予对症治疗,同一患者可能有多种原因。治疗原则包括:积极治疗原发病,纠正导致失眠的疾病症状,缓解精神心理障碍,缓解失眠及其伴随症状。对于因症状、疾病导致的失眠,建立良好的医患关系,取得患者信任和主动合作很重要,着重消除当前疼痛、失眠、焦虑、恐惧、惊恐发作等症状。

不少患者对心肌缺血及治疗怀有恐惧心理,常担忧PCI或CABG治疗的后果。在治疗前应详细说明治疗的必要性、效果及可能发生的反应,使患者有充分心理准备。应尽早开始心理治疗,以减少应激反应。

老年人、合并多种疾病、住在心脏监护室的患者易发生谵妄、睡眠障碍,应积极治疗原发疾病和诱发因素,如心肌缺血、呼吸困难、低血压、电解质紊乱、焦虑等,同时给予对症治疗,如氯丙嗪(25mg)肌内注射、奥氮平(剂量2.5mg~10mg)口服、奋乃静(1~2mg)口服,从低剂量开始治疗。应强调的是,避免给予苯二氮草类药物加重意识障碍。

指导患者学会记录睡眠日记,了解患者的睡眠行为,纠正患者不正确的失眠认知和睡眠习惯。在冠心病的康复阶段常可遇到各种应激,可对预后有明显影响,因此要注意指导患者及家属做好心理、家庭、社会等方面的再适应。

患者在发生失眠的急性期要尽早使用镇静催眠药物,要短程、足量、足疗程。药物包括苯二氮草类、非苯二氮蕈类或5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)。苯二氮草类药物(BZ)连续使用不超过4周。应注意BZ半衰期较短者比半衰期较长者撤药反应更快、更重、故停服半衰期短的药物(如劳拉西泮),需逐步减药直至停药。用药不可同时饮洒、喝茶、饮用咖啡等,否则会增加药物成瘾的危险性。一种抗镇静催眠药疗效不佳时可并用另外两种镇静催眠药物。每种药物都尽量用最低有效剂量。鼓励采用新型抗抑郁药(如5-羟色胺再摄取抑制剂)、氟哌噻吨美利曲辛,因其副作用较少且成瘾性很低。

在使用镇静催眠药物的过程中有以下几点注意事项：

1.注意药物相互作用抗焦虑/抑郁药物对肝细胞色素P3A4、P2D6酶有抑制作用,可能升高硝苯地平、维拉帕米、普萘洛尔、酒石酸美托洛尔、华法林、氨茶碱等药物浓度。应尽量选择药物相互作用少的药物,如黛力新、舍曲林及西酞普兰；

2.注意药物对QT间期的影响，三环类抗抑郁药物可延长QT间期,导致恶性心律失常,冠心病患者应避免应用；

3.注意药物导致体位性低血压，作用于去甲肾上腺素受体的药物(如曲唑酮、米氮平和文拉法辛)可导致体位性低血压,应用时要慎重,其实剂量减半,夜间睡前服用较合适；

4.注意利尿药的应用时间注意不要在夜间应用,以免因夜尿过多影响睡眠；

5.长期频繁使用苯二氮卓类药物可能干扰降压药物的疗效,故建议低剂量使用；

6.丙米嗪、阿米替林等三环类抗抑郁药物可引起血压升高,不建议应用；

7.利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂( angiotensin converting enzyme inhibitor)、血管紧张素受体拮抗药( angiotensin receptor blocker)、β受体阻断药、钙拮抗药均可导致失眠,失眠严重时应适当调整降压药物种类；

8.个性化治疗根据患者年龄、既往治疗效果、患者的药物治疗意愿和对治疗药物的选择、耐受性及洽疗费用等因素,选择合适药物进行治疗；

9.所有准备接受镇静催眠药、抗焦虑/抑郁药治疗的患者,开始治疗前,要了解药物的起效、疗程、可能的不良反应,需要遵医嘱服药。