随着冠状动脉介入治疗技术日益成熟，急性心血管事件导致的死亡正在减少，国内外的医院与心血管临床医生正将大量的经历与资源投入慢性心血管疾病的管理中，除患者教育和药物处方等传统的心血管危险因素的控制手段外，心脏康复亦逐渐受到推崇。广义的心脏康复包含药物、营养、心理、戒烟和运动五大处方，而经典的心脏康复主要指一系列有助于心脏功能恢复和降低心血管事件再次发生风险的运动，可见其在心脏康复中的重要地位。美国心脏病学会也曾提出 ：“运动应被视为一种预防性的医疗手段，如同每天需要服用的‘药物’一样”。随着精准医疗概念的深入，临床决策越来越注重个体化，提倡医生在决策时结合患者自身的解剖、生理、分子生物学特征，制定与之最匹配的诊疗策略。临床医生不但要将运动应用到临床实践中，而且要用得精准。故本文主要结合《冠心病康复与二级预防中国专家共识》讨论个性化运动处方的制定。 

在运动处方制定前，首先应识别目标人群。对于稳定型心绞痛、各种原因所致的慢性心力衰竭、经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后患者，进行各类不同程度的运动均可获益。本着全程化关注的原则，对于住院患者，一旦脱离急性危险期，病情处于稳定状态，即可开始Ⅰ期康复。而对于诊断明确的稳定型心绞痛或心功能尚可而未收入院的患者，首次就诊即可作为制定运动处方的起点，直接开始Ⅱ期运动康复治疗。

在Ⅰ期康复阶段，制定运动处方应遵循循序渐进的原则，从被动运动开始，逐步过渡到坐起、坐位双脚在床边悬空、床旁站立、床旁行走，病房内步行以及上1层楼梯或固定踏车训练，随着患者对运动逐渐耐受，可行较低水平的次极量运动负荷试验以对运动量进行指导，一般控制在较静息心率增加 20次 /min 左右，同时患者自觉不大费力为宜，用 Brog评分来评估患者自觉用力情况，不大费力所对应的评分为 <12 分。此阶段直至出院为止，所有运动均须在心电和血压监护下进行。

Ⅱ期康复是患者恢复的关键时期，真正意义的个体化运动处方的制定亦从此时期开始。在形成正式方案前，运动负荷实验检查必不可少，可帮助临床医生获得患者活动耐量的信息，发现运动所带来的潜在风险，是个性化运动处方制定的基础，常用方法有心电图运动负荷试验和心肺运动负荷试验，后者方法更准确，但设备昂贵且对操作的要求较高。运动负荷试验本身亦有一定风险，须严格掌握适应证和禁忌证以及终止试验的指征，保证测试安全性，具体可参见 2002 年美国《心电图运动试验指南》。

临床上，应根据患者的能力水平进行极量、次极量、症状限制性运动负荷试验。极量运动试验很少用于冠心病患者 ; 次极量运动试验有一个预先设定的终点，通常为预测最大心率的 70%~85%，或峰值心率为120 次 /min 或为主观设定的代谢当量 (MET) 水平，如 5METs。较低水平的次极量运动试验常用于急性心肌梗死 (AMI) 后 4~6 d的住院患者，作为早期运动康复的指导或为评价患者日常生活活动的能力提供依据。而症状限制性运动试验设计为直到患者出现运动试验必须终止的症状和体征才停止，通常用于AMI后14d以上的患者。如果无设备条件完成运动负荷试验，可酌情使用 6 分钟步行试验、MET活动问卷等替代方法。

在充分了解患者基本的活动耐受能力后，应将此信息与患者的病史及各种检查结果对其进行病情稳定性的评估，以此来决定患者在此阶段进行运动时是否需要监护，重点关注有无严重心率失常、是否存在心肌缺血和坏死、心功能是否良好及有无严重心理障碍，均为阴性者不需监护，否则需全程监护。

有运动能力与病情稳定性评估作参考，即可进行个体化运动处方的制定。处方的组成包括运动形式、强度、频率和注意事项等，制定时应遵循基本的指导原则。

经典的运动康复程序包括准备活动、训练阶段、放松运动三个步骤。准备活动即热身运动，通常持续 5~10 min，多由低水平的有氧运动组成，目的是使全身肌肉伸展，增加关节活动度，以适应训练阶段运动强度，预防运动诱发的心血管事件及运动系统损伤。训练阶段多在 30~90 min，形式分为有氧运动、阻抗运动及柔韧性运动。

有氧运动是目前各指南推荐的运动方式，是整个运动处方的基础，阻抗运动和柔韧性运动是补充。常用的有氧运动形式有行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯，以及在器械上完成的行走、踏车、划船等，频率为每周 3~5 次，每次20~40 min，运动强度为 50%~80% 峰值心率。阻抗运动形式多为循环阻抗力量训练，即一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的阻抗力量训练，每次训练 8~10 组肌群，躯体上部和下部肌群可交替训练，每周 2~3 次或隔天 1 次，初始强度建议上肢为1 次最大负荷量 ( 即在保持正确的方法且没有疲劳感的情况下，一个人仅 1 次重复能举起的最大重量 )的30%~40%，下肢为 50%~60%，Borg评分 11~13 分。注意，阻抗运动需在 PCI 术后至少 3 周，且应在连续 2 周有医学监护的有氧训练之后方可进行 ; 对于CABG 术后，上述时间限制分别延长至5周和4 周，且3个月内不应进行中到高强度上肢力量训练，以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。

柔韧性运动可维持身体各部位的灵活性，增加关节活动范围，训练原则应以缓慢、可控制的方式进行，并逐渐加大活动范围，每一部位拉伸时间 6~15 s，逐渐增加到30 s，如可耐受可增加到 90s，期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复 3~5 次，总时间 10 min 左右，每周 3~5 次。放松运动作为训练阶段到运动处方结束的过度，可以慢节奏有氧运动或柔韧性训练的形式进行，持续 5~10 min。

在上述基本原则的指导下，我们应根据患者自身的特点进行调整。年龄≥ 65岁的老年人，心脏康复的参与度显著低于其他年龄段，其原因可能为经济困难、没有被推荐或医生的纳入策略欠佳。此外，这一年龄段的老年人通常会有各种运动系统慢性疾病，即使行动自如，对运动的耐受力也远远降低。

因此，在为此类患者制定运动处方时，运动强度可从较低水平如 50% 开始，随着体能改善，逐步增加。考虑到老年人参与度的因素，应在达到训练目的的前提下选择较易实现的形式，除了常规的有氧运动形式外，中国特色的运动形式如太极拳和八段锦也可作为选择。可选择将频率增加到每天1次，减少每次运动的时间，并适当调整运动结构，如增加柔韧性训练的时间，而减少阻抗运动的时间。

需要进行心脏康复的老年患者，即使伴有其他慢性病如腰痛、糖尿病、骨质疏松等，也可从阻抗运动中获益，因此不建议完全摒弃。形式方面，可选择通过弹力带实现阻抗运动，因其具有易于携带、不受场地及天气的影响、能模仿日常动作等优点，相比其他形式更易于实现，对增加老年患者的依从性也有帮助。

参与率低的情况同样见于女性患者，其原因可能包括医生和患者本人对其风险的低估、缺少家庭成员的鼓励、受教育程度相对较低。因此，为女性患者制定运动处方时，应充分评估其危险因素，进行准确的危险分层，对其本人和家属应进行解释和教育，形式上选择其更易接受的方式，Ⅱ期康复可选择蹬固定车，对于城市居民，广场舞亦可成为不错的选择。

Ⅱ期康复的运动处方制定好后，即可按计划执行，持续时间 1~6 个月，推荐在康复中心由专业的临床医师、物理运动师进行指导。在家进行训练的低危患者应详细记录每周的运动频率、时长、形式与运动后的自我感觉，定期与医生进行沟通，反馈运动处方的效果，及时排除执行中的障碍。

在Ⅱ期康复的疗程结束时，对患者进行包括常规心血管检验检查和运动耐量在内的综合评估，若较前有好转或未加重，则进入Ⅲ期康复。此时最关键的是维持已经形成的运动习惯，运动形式、强度、频率可延续之前的方案，或以之前方案为基础，结合对患者新一轮的评估，与患者协商后进行调整，形成患者可接受的方案，从而增加其依从性。

经典的运动处方以 20~40 min 的有氧运动为主要形式，即中等强度持续性训练，与之对应的另一种运动形式正逐渐受到人们的关注，即高强度间歇性运动，由多组重复性训练构成，要求在短时间内(10 min) 完成，强度超过无氧阈，已有诸多研究证实高强度间歇训练对冠心病和慢性心力衰竭患者最大摄氧量的提升超过中等强度持续性训练。对于冠心病和心力衰竭的患者，在Ⅱ期康复阶段采取训练期运动强度 85%~90% 峰值心率、持续 4 min、进行 4组重复运动，恢复期运动强度为 50% 峰值心率、持续 3 min 的方案可能比较有效。虽然目前的研究证实其安全性与经典的有氧运动无显著性差异，甚至对运动耐量提升的效果更显著，想要真正将其应用于个性化运动处方的制定，仍需包含临床硬终点的大规模随机对照试验提供证据支持。

综上，个性化运动处方制定过程中可供医生决策的空间较大，应详尽收集患者信息，平衡有效性和可执行性，最终形成适合患者的个性化方案。在运动处方实施的过程中，患者抑郁、焦虑、抵触等心理状态会影响其依从性，进而阻碍运动处方效果的发挥，因此，由专业的心理医师对患者进行情绪管理十分必要。这也提示我们，运动处方固然重要，但并不是心脏康复的全部，实现心脏康复需要多手段结合与多学科协作，在制定个性化处方的同时，也需要控制危险因素，了解并改善其心理状态，对其日常生活进行指导，应用有循证证据的二级预防药物，确保“五大处方”的全面落实，为患者的心脏提供精细而完善的呵护。

本文来源：中国实用内科杂志

参考文献：略

本文作者：杨絮飞 张抒扬

作者单位：北京协和医院