2019 年 3 月，2019 美国心脏病学协会（ACC）/美国心脏学会（AHA）心血管疾病一级预防指南（以下简称2019一级预防指南）发布，该指南除了更加强调生活方式干预的重要性外，还将社会因素纳入以患者为中心的心血管疾病（CVD）综合防控策略。建议临床医生应评估影响个人健康的社会决定因素，以指导治疗决策。2019 一级预防指南主要内容包括一级预防的总体建议、生活方式因素、CVD风险的生物学因素及其他因素、经济学成本和价值的考虑。

2019一级预防指南不仅强调生活方式干预的重要性，还涉及影响人类健康的社会因素与经济学因素。主要内容包括：（1）预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭和心房颤动的最重要的方法是提倡健康生活方式。（2）基于团队的护理方法是预防CVD的有效策略。（3）临床医生应评估影响个人健康的社会决定因素，以指导治疗决策。（4）对于40~75岁成年人应进行10年ASCVD风险评估；风险评估中增加了风险增强因素，指导被选定的个人进行预防干预决策。（5）所有成年人都应养成健康的饮食习惯，多吃蔬菜、水果、坚果、全谷物、动物蛋白（瘦肉、鱼），尽量少吃反式脂肪、加工肉类、精制碳水化合物和甜味饮料。（6）建议超重或肥胖的成年人减重。（7）成人每周应至少进行150 min中等强度有氧运动或75 min高强度有氧运动。（8）对于成年2型糖尿病患者，建议通过改善饮食习惯和增加运动改善血糖控制。如果需要药物治疗，二甲双胍是一线治疗药物，其次考虑钠‐葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT‐2）抑制剂或胰高血糖素样肽‐1（GLP‐1）受体激动剂。（9）评估门诊每位成年人的吸烟情况，并且强烈建议和指导吸烟者戒烟。（10）因为缺乏净获益，阿司匹林在 ASCVD 一级预防 中 应 慎 用 。（11）对 于 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇（LDL‐C）水平升高（≥4.9 mmol/L 或≥190 mg/dl）患者、40~75 岁的糖尿病患者，以及经临床风险评估确定有明确ASCVD 风险的患者，采用他汀类药物降胆固醇。（12）建议对所有成年高血压患者进行非药物干预。对于需药物治疗者，其血压控制目标一般应<130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。（13）有限医疗资源的成本和价值考虑。

（一）把影响人类健康的社会因素纳入一级预防

2019一级预防指南旨在促进“以患者为中心”的卫生保健。以患者为中心的预防工作强调以团队为基础、医患共同决策，并强调评估ASCVD一级预防各个健康因素的社会决定因素的重要性，同时也要把这些考虑因素贯穿于预防CVD临床实践的各个层面中去。具体归纳为：（1）以团队为基础，对CVD危险因素进行干预和控制。要充分利用不同学科医疗卫生专业人员的合作来改进和维护CVD预防的质量；同时也要促进患者和家庭成员参与，该过程中强调以患者为主体。（2）医患共同决策，医生应让患者参与讨论个性化CVD风险评估及其对预防策略的潜在性获益，医患共同决策制定降低CVD风险的最佳策略，内容包括生活习惯、目标和医疗干预方法等。（3）评估影响健康的社会因素，医生应充分了解影响患者 CVD 预防措施有效实施（包括依从性）的社会环境因素（如经济条件、教育情况、缺乏健康知识、宗教信仰、伴随的精神疾病合并症、社会支持等），如影响心血管风险的压力源，影响饮食、运动、减重、控烟、高血压和糖尿病等干预执行和依从性的社会因素是什么等。医生通过与患者及其家属充分讨论之后，制定切实、有效、可行的干预策略。

（二）CVD风险评估

CVD风险评估是一级预防的基础。尽管建议所有人遵循有益于心脏健康的生活方式，但评估个人10年CVD绝对风险能够使预防干预的强度与患者的绝对风险相匹配，从而最大限度地提高干预的预期效益，并将过度治疗的潜在危害降到最低。10年 CVD 风险评估可用于指导血脂管理和血压管理。风险评估是与患者讨论降低风险共同决策的第一步（“临床‐患者讨论”），而不是开始药物治疗的唯一决定因素。因此，在应用风险评估公式计算风险之后，再使用额外的风险增强因素来指导低至中等风险成年人的预防干预措施决策。边缘或中期估计的10年风险预防治疗的价值在许多个体可能不确定，其中一些患者可能不愿意采取药物治疗，也没有明确的证据表明这些人CVD风险增加。对这些人，可进行冠状动脉钙化的评估，可以将风险向上或向下重新分类，以此作为医患共同决策。对于年龄在 20~59 岁的中青年，建议评估终生风险。对于 75 岁以上的成年患者，临床医生和患者应在合并症和预期寿命的背景下讨论适合该年龄段的预防性治疗可能带来的益处。

风险增强因素包括：

（1）早发ASCVD家族史：男性年龄<55岁；女性年龄<65岁。

（2）原 发 性 高 胆 固 醇 血 症 ：LDL‐C 4.1~4.8 mmol/L（160~189 mg/dl）；非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL‐C）4.9~5.6 mmol/L（190~219 mg/dl）。

（3）代谢综合征：腰围增加（男性≥90 cm，女性 ≥85 cm），甘 油 三 酯（TG）升 高［≥1.7 mmol / L（150 mg/dl），空腹］，血压升高（血压≥130/85 mmHg和/或已确认为高血压并治疗者），血糖升高（空腹血糖≥6.l mmol/L 或糖负荷后 2 h 血糖≥7.8 mmol/L和/或已确诊为糖尿病并接受治疗者），以及低HDL‐C（男性<1.04mmol/L；女性<1.3 mmol/L）等因素。有3个因素或更多可做出诊断。

（4）慢性肾脏病：指估算的肾小球滤过率（eGFR）为 15~59 ml·min‐1·1.73 m‐2，伴有或无蛋白尿，未接受透析或肾移植治疗。

（5）慢性炎症：如银屑病、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮或人类免疫缺陷病毒（HIV）感染/艾滋病。

（6）早期绝经史（40岁前）和妊娠相关疾病史：如先兆子痫，可增加晚期ASCVD风险。

（7）血脂等生物指标：①持续升高的原发性高TG 血症［≥1.7mmol/L（150 mg/dl），非空腹］。②如果同时测量了下列指标，其水平应为：高敏C 反应蛋白（CRP）≥2.0 mg/L；脂蛋白（a）升高，≥ 125 nmol/L（50 mg/dl），早期ASCVD家族史是其检测的相对适应 证 ；载 脂 蛋 白 B（ApoB）升 高 ，≥1.3 mmol / L（130 mg/dl），相当于其检测的指标 TG≥2.3 mmol/L（200 mg/dl），LDL‐C>4.1 mmol/L（160 mg/dl）；踝臂指数（ABI）<0.9。

（一）营养和饮食

健康营养饮食对CVD及其危险因素有重要影响，可能逆转或减少肥胖、高胆固醇血症、糖尿病和高血压。由于营养研究的方法学问题，有关心血管营养方面的大规模前瞻性随机试验研究有限。尽管如此，已有众多观察性研究显示 CVD 死亡率与饮食模式存在密切关系，尤其是与糖、低热量甜味剂、高碳水化合物饮食、低碳水化合物饮食、精制谷物、反式脂肪、饱和脂肪、钠、红肉和加工红肉的关系。

营养和饮食建议：（1）多吃蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷物和鱼类。（2）以单不饱和脂肪和多不饱和脂肪替代饱和脂肪，可降低ASCVD风险。（3）控制钠摄入（每人盐摄入<6 g/d）有助于降低 CVD 风险。（4）减少加工肉类、精制碳水化合物和加糖饮料的摄入。（5）应避免反式脂肪的摄入。研究发现限制食品工业使用反式脂肪的规定与减少卒中和心肌梗死有关。反式脂肪对脂质和脂蛋白有不良影响，并促进内皮功能障碍、胰岛素抵抗、炎症和心律失常。

（二）运动

有规律的体育锻炼对健康的诸多益处已得到充分证实，体育锻炼是维持和改善心血管健康的基石。指南建议需要在个人和人群两个层面增加体育活动。2019一级预防指南指出大量的观察数据支持有氧运动降低 CVD 风险。同时，还要鼓励进行阻抗运动，因为有证据表明阻抗运动可带来健康益处，包括改善身体机能、改善糖尿病患者的血糖控制，可能还能降低血压。阻抗运动是否能降低CVD风险还不清楚。

1. 成年人每周应进行至少150 min的中等强度有氧运动或75 min的高强度有氧运动（或中等强度和剧烈运动的等效组合），以降低CVD风险。指南也指出较短的运动时间可能与较长的运动时间（如≥10 min）一样有益，因此，身体运动重点应放在总累积量上。

2. 进行更多有氧运动者（每周进行中强度有氧运动 300 min 或高强度有氧运动 150 min），CVD 风险进一步降低。同时指南指出进一步增加身体运动到更高的水平可持续带来获益，但这种获益会逐渐减少；而心力衰竭患者可能不同，其能随着体力运动水平的逐渐增加而持续获益且不逐渐减少。目前还不确定的是锻炼的上限，无论是在数量上还是强度上，这些高强度运动或锻炼是否会对心血管产生不良后果还不清楚。因此，在与患者的讨论中，应该提到这些非常高水平的身体活动（如最低推荐量的10倍以上）可能的获益及大小。

3. 运动比不运动好，从 CVD 风险获益的运动开始并累积的中等到高强度体力活动量，没有最低运动量下限值要求，但应尽一切努力促进所有成年人达到建议的最低运动量。

4. 减少成人久坐行为可能降低CVD风险。有系统综述和荟萃分析结果报告指出，每天静坐时间越长，患CVD和糖尿病的风险越高，而静坐时间与身体运动无关，并不因为有身体运动而降低由于静坐时间长而带来的ASCVD风险。

（一）成人超重和肥胖

建议成年超重/肥胖者采取为期≥6个月的包括增强身体运动和低热量饮食等方面的综合生活方式干预，帮助参与者坚持低热量饮食（每天 800~1500 kcal）和增加身体运动。该指南主要关注针对超重和肥胖者的生活方式干预，而减重干预措施应谨慎实施并个体化，特别是对于老年人，以避免有害影响（如导致身体瘦弱、蛋白质缺乏）而导致肌肉质量的减少及营养不足等。

（二）成人2型糖尿病

1. 饮食干预：心脏健康的饮食模式是治疗2型糖尿病的关键干预措施。碳水化合物的摄入量对控制2型糖尿病尤为重要，重点应放在摄入富含纤维的全谷物和避免精制碳水化合物。此外，食用红肉会增加患2型糖尿病的风险，而减少红肉的摄入量可改善血糖控制。减重是治疗 2 型糖尿病的重要组成部分，如需要，应调整饮食干预，实现有意义的减重。

2.运动干预：患有2型糖尿病的成人每周应至少进行150 min中等强度体力活动或75 min高强度体力活动，以改善血糖控制，如有必要可进行减重，并改善其他CVD危险因素。有氧运动和无氧抗阻训练结合一起要比单独的任何一种运动都能进一步改善血糖控制，并促进减重。

3.药物干预：二甲双胍作为一线治疗，并结合生活方式治疗，以改善血糖控制，降低 ASCVD 风险。对于较年轻的个体或在诊断为 2 型糖尿病时糖化血红蛋白（HbA1c）轻度升高的患者，先行3~6个月的生活方式干预。

4. 新型降糖药的使用：对于患有2型糖尿病和其他ASCVD 危险因素需要降糖治疗的成人，在启动改变生活方式和应用二甲双胍同时，也可合理地启动 SGLT‐2 抑制剂或 GLP‐1 受体激动剂，以改善血糖控制和降低CVD风险。

（三）高胆固醇血症

2019 一级预防指南明确指出，ASCVD 一级预防强调整个生命周期都要关注健康生活方式。对于 0~19 岁青少年，通过预防或干预不健康生活方式有助于降低ASCVD风险。有家族性高胆固醇血症者应予以他汀类药物治疗。对于年轻人（20~39岁），应优先考虑专注于评估终生生命风险，提倡健康的生活方式。只有在 LDL‐C 高（≥4.1 mmol/L，160 mg/dl）或非常高（≥4.9 mmol/L，190 mg/dl）时才需要药物治疗 。 在 40~75 岁 的 成 年 人 ，10 年ASCVD 风险应考虑用于指导治疗。风险越高，患者从他汀类药物治疗中获益的可能性越大。对于>75 岁者，需要对风险状况进行评估，并进行临床患病风险讨论，以决定是否继续或开始他汀类药物治疗。

（四）高血压

1. 非药物干预是治疗成人血压升高的首选方法。强调非药物干预在降低血压方面的有效性和必要性，并可在一些高血压患者中实现血压降低目标。减重、健康饮食、膳食减钠、膳食增钾、有氧和无氧运动、适量饮酒均不同程度地降低收缩压水平。

2. 强调基于总体ASCVD风险评估结合血压水平的抗高血压药物治疗，可能比单纯基于血压水平的治疗更能预防CVD事件。

3. 强化降压可以显著降低卒中、冠状动脉事件、主要心血管事件和心血管死亡的风险。对于确诊高血压（≥140/90 mmHg）和 10 年 ASCVD 事件风险≥10% 的成人，建议降压目标应<140/90 mmHg，最好<130/80 mmHg。

4. 大多数慢性肾脏病患者 10 年 ASCVD 风 险≥10%，需要在血压≥130/80 mmHg时开始抗高血压药物治疗。

5. 大多数成年糖尿病患者 10 年 ASCVD 风 险≥10%，需要在血压≥130/80 mmHg时开始抗高血压药物治疗，治疗目标<130/80 mmHg。

6. 对 于 评 估 10 年 ASCVD 风 险 <10%、血压≥140/90 mmHg者，建议开始使用降压药物。

7. 确诊高血压患者，若不存在增加 ASCVD 风险的其他指标异常，则血压目标为<130/80 mmHg。

（五）戒烟

吸烟是导致疾病、残疾和死亡的主要可控原因。吸烟和无烟烟草（如咀嚼烟草）的使用可增加全因死亡的风险，是罹患ASCVD 的原因之一。二手烟也是导致ASCVD和卒中的危险因素，近1/3的冠心病死亡归因于吸烟和二手烟。即使是低水平的吸烟也会增加急性心肌梗死的风险。

医生应对每次门诊就诊的成人评估吸烟情况，并明确建议吸烟的成年人戒烟。对吸烟者给予行为干预并结合药物治疗干预，可最大限度地提高戒烟率。要积极倡导所有成年人和青少年都应避免接触二手烟。

（六）阿司匹林

2019一级预防指南指出，几十年来，阿司匹林被广泛用于预防ASCVD。阿司匹林通过不可逆地抑制血小板功能，降低动脉粥样硬化血栓形成的风险，但也增加了出血风险，尤其是胃肠道出血。阿司匹林在ASCVD二级预防中的应用价值已经过充分论证，但在一级预防中，阿司匹林的使用更具争议。这种不确定性反映在国际指南中，例如欧洲ASCVD 一级预防指南中不推荐阿司匹林，但在美国之前的指南中建议，根据传统的风险因素，对有较高ASCVD 风险的成年人进行选择性一级预防。更有争议的是最近进行的一级预防试验，与较早的试验不同，在现代最佳药物治疗基础上预防性应用阿司匹林的总体获益较低。

2019一级预防指南建议：

1. 对于 40~70 岁有较高 ASCVD 风险，但出血风险没有增加者，低剂量阿司匹林（75~100 mg/d，口服）可考虑作为ASCVD 的一级预防。与出血风险增加相关的情况包括：既往消化道出血或消化性溃疡或其他部位出血史、年龄>70岁、血小板减少、凝血功能障碍、慢性肾脏病、同时使用其他增加出血风险的药物（如非甾体类抗炎药、类固醇、口服抗凝药物）。

2. 鉴于 70 岁以上人群出血风险较高，低剂量阿司匹林（75~100 mg / d，口服）不应常规用于ASCVD的一级预防。

3. 对于 40 岁以下的成年人，没有足够的证据证实将阿司匹林常规用于 ASCVD 一级预防可获益，因而不建议使用。

医疗经济学背景是医疗决策和资源配置的重要因素之一。临床医生、研究人员和决策者必须继续在适当的背景下进行成本效益分析，提取关键的价值决定因素，同时也要认识到在充分确定特定治疗性预防策略的特点和纳入其下游获益方面所面临的挑战。

指南越来越需要考虑价值的直接原因是在有限的医疗资源下实现CVD一级预防可能的最佳目标。卫生保健的价值可以被定义为在其过程中增加的健康益处相对于其净增加的长期成本。指南开发过程中对成本和价值的考虑支持关键目标包括：（1）提高心血管保健提供的整体价值；（2）让卫生保健专业人员参与具有挑战性的保健决策，所制定的这些决策必须能够增加国家卫生保健系统的价值。此外，折现原则相对强调目前的成本和利益，而不强调下游的成本和利益，这对预防造成不利，因为成本往往是积累在当下的，而获益可能要到很久以后才能充分实现。

美国 2019 一级预防指南具有几个新特点，一是采纳了影响健康因素的社会学决定因素，建议临床医生应评估影响个人健康的社会决定因素，以指导治疗决策，全面有效控制慢性非传染性疾病。医学模式也从目前单纯生物医学模式转向生物‐心 理‐社会‐环境相结合的新医学模式。一级预防指南除倡导最重要的预防疾病方法是健康的生活方式之外，还将社会学因素纳入以患者为中心的CVD综合预防方法。二是血压治疗策略采用CVD风险预测策略。荟萃分析结果支持基于预测CVD风险的治疗策略，相比之下，基于收缩压水平的治疗策略将导致预防同等数量心血管事件治疗人数范围扩大，或治疗同等数量的人，而预防心血管事件发生的人数降低。这些结果支持使用心血管风险评估指导中到高危人群的降压治疗。三是一级预防指南还采纳了对其他风险增强因素的评估有助于指导特定人群预防干预的决策，诸如冠状动脉钙化评分。女性也尤为获益，例如，风险评估模型中，风险增强因素增加了早期绝经史（40岁前）和妊娠相关疾病史的内容。因缺乏净效益，阿司匹林应慎用于ASCVD 的一级预防。如果高危患者需采用，则按临床‐患者风险讨论的治疗模式共同决策，综合考虑获益和风险。

要及时不断地监测、随访及评价一级预防干预措施及结果。2019一级预防指南始终强调健康生活方式的重要性，并要求健康的生活方式贯穿于整个生命周期。坚持健康生活方式，不仅可改善国人的心血管健康，同时可减少心血管疾病和卒中所导致的死亡，同时也能降低癌症、糖尿病和呼吸道疾病发病率和病死率及总死亡率。通过关注心血管健康行为和健康因素，可增加 7 个因素所构成的“理想健康”心血管健康人群比例

，降低“健康差”人群比例，使“健康差”人群比例通过干预和预防，转化成中等心血管健康。通过定时监测及随访生活方式、危险因素的变化，适时评价由此变化带来的CVD、癌症、糖尿病及慢性呼吸道疾病等慢性病发病率及病死率变化，并在卫生经济上评估成本和效益，即在公共卫生和一级预防方面，就我国有限的医疗资源及长期投入而获得的益处，为相关政策部门提供数据和资料。据此，相关健康保健人员和部门有针对性地适时评估和调整相关生活方式和危险因素相关指标的变化，相关政策制定部门也会根据这些干预研究的数据资料，制定出台相关降低非传染性疾病的进一步具体政策。这些措施都会最终体现在我国非传染性疾病发病率和死亡率的降低与否及程度上。

参考文献：略

作者：张啸飞  胡大一

单位：清华大学附属北京清华长庚医院临床流行病和生物统计室 清华大学临床医学院

北京大学人民医院心脏中心

来源：中华内科杂志 2020 年4月第 59 卷第4期