为紧密配合健康中国行动方针，构筑全民预防体系，2020年8月，中国心血管健康联盟发起了“学科中心院内外一体化建设—心脏健康关爱计划”，来自全国各地的诸多心血管专家学者纷纷参与了这一体系建设。
至今已开展了三个多月，在各医疗单位学科带头人的专业领导下，不少单位取得了十分良好的成效。
以下是来自四川省成都市第三人民医院老年医学中心的吴镜主任，为我们做心衰患者社群管理的经验分享。
问：部分患者认为做完手术就康复了，并不重视预后。社群的存在，会对这类患者产生怎样的影响？
答：病人对心血管疾病手术的认识，可能存在误区，认为做完手术就万事大吉。在心衰人群中，由冠心病、缺血性心肌病导致的心衰，占据50%以上，对这部分病人的术后管理是非常重要的。目前，成都市第三人民医院80%以上的心衰手术患者，都会主动参与到我们负责的包括术前、术中、术后的围术期临床管理中。
图片：吴镜主任团队精细化管理临床患者
这其中，社群的规范化管理、智能化小助手的人力协助、定期的图文直播宣教科普等，都起到了非常重要的推动作用，带动并监督提醒患者积极参与到治疗之中。
在社群中，患者之间可以相互交流，得到医生护士们的关心，获得更强的归宿感，找到一种家的温暖感觉，患者也更愿意参与到术后的健康管理中。这对于当代许多孤独感强烈的老年患者来说，也是一种精神生活质量的提升，改善患者心态，有助于患者的预后康复。
从医生角度来看，社群的长期存在，能够提升患者对医生的信任感，加强医生的责任感。其实也能够帮助医生减负，用更少的时间、更便捷的方式，及时提醒并帮助更多的病人，从长远角度来讲，对医患双方都是十分有益的。
问：在社群管理中，医护们的分工是怎样的？
答：在每个社群中，除了小助手的协助，都有两位医生、两位护士共同分工负责管理。大家在查完房、中午或其他休息时间，可以查看浏览社群信息，解答患者的常见问题。
图片：吴镜主任开展线上社群讲座
在讲座方面，大家轮流直播宣教。首先由科室主任、护士长牵头直播宣教，后续其他医生护士也会陆续参与到直播科普中。
同时，当社群患者想要联系个人的主诊医生，其他医护看到时，也会帮忙提醒主诊医生，并给予患者适当的解答，提供一定的帮助。
问：如何将“心衰”等医学名词讲得更通俗易懂？
答：当医生告诉患者尿毒症、脑血栓、偏瘫等医学名词时，病人听到后往往会很重视，服药、复查的依从性会很高。而提到心衰，可能很多病人会因为认知理解上的困难，不会认真对待。这种情况下，以通俗易懂的方式向病人解释心衰的含义就很重要了。
医生首先会向患者解释心脏作为人体的发动机，会将血液泵出，通过血液循环的方式对全身各个部位进行营养、能量等的供应。而心衰，就是指心脏“累”到了，这里的“累”可能是随年龄的增加而引起的器官老化。心脏的“累”就像跑得太快的马，容易乏力，导致泵出的血液供应不足。
心脏的代偿功能特别强大，在量变阶段，可能没有感觉，但是一旦到质变，想要挽回就比较困难。提到心脏衰竭，可以想象女孩儿扎头发用的弹性橡皮筋，一张一收。
当机体没病时，橡皮筋可以持续使用。橡皮筋老化或受到损害时，弹性变弱或失去弹性，影响使用。心力衰竭也是如此，心脏不能正常地一张一收，泵出的血自然就难以满足身体的每一处组织细胞。
问：对于不同类型的心衰患者，是否有必要分类管理？
答：目前，社群开展不到两个月，暂不考虑将心衰患者分得很细，基于以下考虑：
第一，实际操作角度，可能需要一定的时间和规模，初期并不太合适；
第二，心衰是全程管理，在社群中融入不同病情的患者，有利于不同层次病人间的相互交流，相互影响，可以起到正向的促进作用。比如心功能不同分级的心衰患者，病情较重的病人可以现身说法，使得病情较轻的患者更加重视对自身危险因素的管理。
问：临床研究论文中的证据，如何告知社群患者？
答：对于临床研究中的证据结论，更多的是在直播讲座中或回答问题时告知患者。
图片：吴镜主任、曾健医生为社群患者答疑解惑
当患者需要长期定量吃某一类药物，会担心药物的毒副作用，想要少吃药，甚至不吃药。这种情况下，医生会将临床经验结合权威的国内国际研究证据一同告知患者，比如1万个人中只有5个人会发生不良反应，让患者更放心地服药。
当社群患者了解到其他患者的用药不同而产生疑问时，医生会结合指导性文件，有理有据有原则地向患者分析情况，比如其他患者有合并糖尿病、高血压或年龄过高等特殊因素时，使用其他类型的药物更合适，医生并不会因为个人的习惯喜好选择性用药。
患者会在用药期间往往会有很多为什么，医生要有耐心地向患者讲解用药依据，社群在这方面可以起到一定的助力作用。虽然患者不一定完全听得懂，但只要能听懂50%以上，医生的讲述也是自信、有充足依据的，将能够大大提升患者的依从性。
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