越来越多的证据表明睡眠量与心血管疾病风险有关，与先前系统评价的结果类似，最近一项涉及21个国家116632名成年人的研究发现睡眠时长与严重的心血管疾病和死亡呈J型关系。但是，流行病学研究的一个弊端在于其所用的往往是自我报告的睡眠时长，这与客观评估只有中度的相关性，并且容易出现回忆偏倚。研究发现，睡眠时长与心血管疾病临床前标记物有关，卒中病人随后也会出现睡眠相关问题，导致卧床时间延长。由于心血管和阻塞性呼吸睡眠暂停（OSA）的存在，睡眠时长和心血管疾病风险的关系可能会有所不同。最近的一项研究发现，睡眠时间短(≤6小时)与冠心病风险呈正相关，而睡眠障碍更严重的人患冠心病的风险更高。
OSA是一项常见的睡眠呼吸障碍，以间歇性缺氧和睡眠破碎化为特征，与心血管疾病风险增加相关。睡眠时长和心血管疾病的关系，以及睡眠时长对血脂异常，低血氧饱和度，胰岛素抵抗，内脏肥胖和高血压的影响目前还不确定。因此，我们在睡眠呼吸暂停心血管终点实验（SAVE）队列中调查OSA患者（同时发生了心血管疾病）睡眠时长与心血管疾病的关系。
方法和结果
SAVE队列在2008年-2013年招募了45-75岁的参与者，将2687名参与者纳入分析。排除标准是1.中重度OSA（氧减饱和度指数≥12或每小时血氧饱和度下降≥4%）；2.既往有冠心病或脑血管疾病；3.严重的日间嗜睡（嗜睡量表＞15分）；4.曾经因“睡着”发生交通事故；5.非常严重的低氧血症（在记录时间内血氧饱和度≤80%的时间＞10%或清醒状态≤90%）；
基线信息包括参与者的人口统计学特征、OSA严重程度以及疾病和用药史。睡眠时长数据通过ApneaLink客观测量获得。结果变量是心脏疾病（任何心肌梗死，住院性不稳定心绞痛，心力衰竭包括死亡），脑血管疾病（任何脑卒中和住院性短暂性脑缺血发作（TIA）包括死亡）。
共纳入2687名参与者，平均睡眠时长为7.3小时，ApneaLink的睡眠时长数据与多导睡眠图显示的有中度相关性，但优于以往自我报告的睡眠数据。睡眠时长越长，年龄越大，心率越快，越可能是女性，患冠状动脉疾病，脑血管疾病的可能更大，抑郁和焦虑的得分也更高。
在多变量分析中，睡眠时长与复合心血管疾病终点和心脏疾病无关。与6-8小时睡眠时长相比，长睡眠时长（≥8h）与脑血管疾病和脑卒中有关。睡眠时长与个体发生心血管死亡，心肌梗死，不稳定心绞痛，心力衰竭或TIA无关。敏感性分析发现在睡眠时长在6-10小时之间的人用7-8小时作为参考组，或将睡眠时长作为连续性变量也出现了类似的结果。
讨论
本研究对约2700名同时患有OSA和心血管疾病的参与者进行了数年的随访，结果表明睡眠时间与复合心血管疾病终点或心脏疾病无关。然而，长睡眠时间 (≥8小时)与卒中和TIA的高风险相关。
与针对一般人的研究不同，我们在OSA参与者中，发现长睡眠时间与卒中(而非心脏疾病)之间存在潜在的联系。这可能反映了心血管疾病与OSA之间有潜在机制，有研究表明，在老年人中，未经治疗的严重OSA是中风的独立危险因素，而不是冠心病的危险因素。一个解释急性或长期间歇性低氧对大脑的影响比对心脏不同侧支血管的影响存在明显差异。另一个解释是夜间生化和生理紊乱（如急性呼吸暂停后血压升高）对脑血管内皮的不良影响较冠脉更大。有OSA的人患卒中的可能性更大，睡眠时长延长或呼吸暂停增加促使颅内和颅外动脉粥样硬化的炎症和动脉粥样硬化性介质形成，心房纤维性颤动,脑小血管疾病,以及左心室肥大,而这些可能会进一步增加脑血管疾病的风险。而且，我们也认识到，一些患者由于脑血管损伤或神经系统疾病病理的存在而有较长的睡眠时间，因此可能无法通过减少睡眠时长而获益。
在一级预防和糖尿病患者中，长睡眠时长已被确认是卒中的危险因素，这一发现已在16项涉及50多万受试者的前瞻性队列研究的大型Meta分析中得到证实。虽然目前越来越多的人会因为生活方式或娱乐减少睡眠时长，人们对短睡眠与不良健康状况的关注也比较多，但是本研究并未发现短睡眠时长对心血管疾病有明显的危害。以慢性间歇性缺氧为OSA模型的动物研究的支持长睡眠时长可能会增加OSA相关缺氧，该研究表明，过度缺氧可导致缺血性脑损伤。然而，对于打鼾较少的人来说，长睡眠时长和脑血管疾病之间的联系令人困惑，这可能只是一个偶然的发现。虽然有研究报道短睡眠时长与更严重的血管和代谢受损有关，但在我们的研究中，它与脑血管疾病无关，这可能是由于统计效能不足或CPAP治疗的残留混淆。
本研究的优势在于纳入了大样本发生心血管疾病的OSA患者，并根据标准化的方案对他们进行了数年随访。但也存在一些局限性，第一，从氧饱和度数据推断睡眠时长容易出现误差，但呼吸暂停后血氧测定的记录时间可以合理准确地反映患者在床上的习惯性时间，而且总的睡眠时间与之前的报告相似。第二，虽然样本量大，但发生心血管疾病的人数较少，而且我们无法区分出缺血性中风和出血性中风，它们与大血管和小血管心血管疾病和睡眠有不同的病理机制。第三，在所有的观察性研究中，睡眠时间延长并不是中风的直接原因，它可能只是健康状况不佳、生活方式的选择或易患中风的共病条件的一个标志，而在模型中所做的协变量调整并没有充分考虑到这一点。最后，由于目前的分析是在存在心脑血管病的OSA患者中进行的，因此将我们的发现推广到其他人群可能存在局限性。
述评
本研究表明，伴有心血管疾病的OSA患者长睡眠时间（≥8h）与卒中和TIA风险增加相关。这需要在更大的人群中进行更深入的研究，并且客观测量睡眠时长，以证实这些发现。同时，可能需要加强对潜在健康问题的管理，而不是一味的缩短睡眠时长。
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