心肺运动试验(cardiopulmonary exercise tes-ting，CPET)作为一项人体功能学检测方法，对人体生理功能评价、疾病的诊断、病情的评估、治疗效果的评估以及预后转归具有重要的指导意义 。对于冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)患者来说，CPET 能够协助评估其生活质量、进行危险分层及判断预后 。本研究旨在分析不同性别、不同年龄及预后是否再发生主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的冠心病患者的 CPET 指标特点。现报道如下。
一、对象与方法
1. 1 研究对象 回顾性分析自 2015 年 4 月至2017 年 5 月于北部战区总医院进行经皮冠状功脉造影确诊为冠心病且行 CPET 的 1 495 例连续患者为研究对象。根据性别将患者分为男性组(n =1 148)与女性组(n = 347);根据年龄分为年龄≤65 岁组(n =1 180)与年龄 ＞ 65 岁组(n = 315);根据随访是否发生 MACE(包括靶血管血运重建、心绞痛复发及死亡)分为发生 MACE 组(n =13)与未发生 MACE 组(n = 1 482)。本研究经医院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。
1. 2 研究方法 患者了解运动方案后，由心脏康复医师指导，均在相同条件下接受 CPET 中的踏车功率测试，患者入院前的心血管方面的用药未做改变。患者先于静息状态下行心电图检查及测定心肺功能，后进行踏车功率测试，选用合适面罩，调整座高，连接心电监护仪，以动态监测心电信息、血压、指脉氧饱和度的变化。调节踏车初始转速为 60 r/min，以该速度蹬车无负荷热身 3 min 后，根据患者具体情况，选择 10 ～25 W/min 功率递增速率进行负荷运动。达到目标运动量或出现下列情况之一即终止测试:达到亚极量运动心率;患者感觉疲劳不能继续进行测试;呼吸困难;胸痛;心电图提示有心肌缺血表现;标准大气压下，收缩压 ＞ 250 mmHg(1 mmHg =0. 133 kPa)，舒张压 ＞ 120 mmHg 或血压比运动时的血压最高值下降 20 mmHg;出现非窦性心律失常;指脉氧饱和度≤80% 伴低氧血症的症状及体征 。持续记录到恢复期 5 min。
1. 3 观察指标 基线资料:年龄、静息心率、静息收缩压(systolic pressure，SP)、吸烟史、既往高血压病史、既往糖尿病病史、体质量指数(body mass in-dex，BMI)、血总胆固醇(serum total cholesterol，TC)水平、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoproteincholesterol，LDL-C)水平。CPET 指标:峰值心率、峰值收缩压(systolic pressure，SP)、无氧阈心率(anae-robic threshold heart rate，ATHＲ)、代谢当量(meta-bolic equivalent，MET)、无氧阈(anaerobic threshold，AT)摄氧量、AT 公斤摄氧量、峰值摄氧量、峰值公斤摄氧量、第 1 秒用力呼气量(forced expiratory volumein the first second，FEV 1 )、第1 秒用力呼气容积占用力肺活量的比值 (forced expiratory volume in onesecond/forced vital capacity，FEV 1 /FVC)。
1. 4 统计学方法 采用 SPSS 20. 0 统计学软件对数据进行处理。计量资料用均数 ± 标准差( 珋 x ± s)表示，组间比较采用 t 检验。计数资料用例(百分率)表示，组间比较采用 χ 2 检验。以 P ＜0. 05 为差异有统计学意义。
二、结果
2. 1 不同性别冠心病患者基线资料及 CPET 指标比较 基线资料比较:男性组和女性组患者的发病年龄，吸烟史、既往高血压患者比例，TC、LDL-C 水平比较，差异均有统计学意义(P ＜0. 05);两组的静息心率、静息 SP、既往糖尿病患者比例及 BMI 比较，差异无统计学意义(P ＞ 0. 05)。CPET 指标比较:两组患者的峰值 SP、ATHＲ、MET、AT 摄氧量、AT 公斤摄氧量、峰值摄氧量、峰值公斤摄氧量及FEV 1 比较，差异均有统计学意义(P ＜ 0. 05);两组的峰值心率及 FEV 1 /FVC 比较，差异无统计学意义(P ＞0. 05)。见表 1。
2. 2 不同年龄段冠心病患者基线资料及 CPET 指标比较 基线资料比较:年龄≤65 岁组和年龄 ＞65 岁组的男性、吸烟史、既往高血压患者比例，静息SP 及 BMI 比较，差异有统计学意义(P ＜ 0. 05);两组的静息心率、既往糖尿病患者比例、TC 及 LDL-C 比较，差异无统计学意义(P ＞0. 05)。CPET 指标比较:年龄≤65 岁组和年龄 ＞65 岁组的峰值心率、ATHＲ、MET、AT 摄氧量、AT 公斤摄氧量、峰值公斤摄氧量及 FEV 1 比较，差异有统计学意义 (P ＜0. 05);两组的峰值 SP、峰值摄氧量及 FEV 1 /FVC 比较，差异无统计学意义(P ＞0. 05)。见表 2。
2. 3 预后发生与未发生 MACE 患者的基线资料与CPET 指标比较 基线资料比较:发生 MACE 组和未发生 MACE 组的静息心率、TC 及 LDL-C 比较，差异有统计学意义(P ＜ 0. 05);两组男性、既往高血压、既往糖尿病患者比例，静息 SP 及 BMI 比较，差异无统计学意义(P ＞0. 05)。CPET 指标比较:两组的峰值心率、峰值 SP、AT 公斤摄氧量、峰值摄氧量、FEV 1 /FVC 比较，差异有统计学意义(P ＜0.05);两组ATHＲ、MET、AT 摄氧量、峰值公斤摄氧量、FEV 1 比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表3。
三、讨论
自 1977 年首例经皮球囊冠状动脉成形术应用于临床以来，经皮冠状动脉介入治疗已成为冠心病治疗的重要手段 。CPET 由于具有可以反复测量、无创等特点，可用来动态观察患者介入治疗的临床疗效。也有研究认为，CPET 指标可能与冠心病患者预后有关联。本研究回顾性分析性了1495 例冠心病介入治疗术后患者的 CPET 指标，发现不同性别、不同年龄的冠心病患者的心肺功能存在明显差异;另外，在预后是否发生 MACE 的患者之间，部分 CPET 指标也存在统计学差异。
与传统单纯监测心电图、血压改变等指标的心血管运动试验不同，CPET 是一种综合应用心电图功率踏车监测、呼出气体分析，逐渐增加患者运动强度直至出现症状和体征或直至力竭，实时监测各指标的动态变化，客观评估心肺功能及运动耐力的无创性检测方法。其监测指标全面丰富，除常规监测指标，如血压、心率、心电图外，还可以记录摄氧量、二氧化碳排放量，并计算 AT、最大摄氧量、AT 摄氧量、峰值摄氧量、FEV 1 /FVC 等指标，可对机体循环功能、肺通气、气体交换功能、运动耐力等方面的功能状况进行评价，以评估经皮冠状动脉介入术后疗效、预测 MACE 。
本研究结果显示，女性患者冠心病发病年龄大于男性，高血压患病比例、TC 和 LDL-C 均值均明显高于男性，可能因为女性绝经后失去雌激素对于血脂水平的控制能力，造成血脂代谢能力下降。运动后，男性峰值 SP 及 AT 相关指标均明显高于女性，表明男性心肺运动功能强于女性。与年龄≤65 岁的患者相比，年龄 ＞65 岁的患者静息 SP，既往高血压及男性患者比例均显著增加，但 BMI 有所降低;且运动后两组患者的峰值心率、ATHＲ、MET、AT摄氧量、AT 公斤摄氧量、峰值公斤摄氧量及 FEV 1比较，差异均有统计学意义(P ＜0. 05)，表明年龄≤65 岁的冠心病患者在运动能力和心肺功能上相对强于年龄 ＞65 岁的冠心病患者。
有研究报道，CPET 指标可评估冠心病患者介入治疗预后，帮助预测 MACE 发生。Kunutsor等在一项队列研究中随访了1 639 例男性缺血性心脏病患者并进行 CPET 检测，调整年龄等因素干扰后，多因素 Logistic 回归分析显示 AT 值与 MACE发生呈明显负相关，但该研究只纳入了男性患者。Laukkanen 等在一项前瞻性研究中随访了2227 例缺血性心肌病中年男性患者，结果显示，氧脉搏与 MACE 发生率也呈明显负相关，但该研究同样未纳入女性患者。本研究结果发现，随访发生MACE 的患者的 CPET 指标与未发生 MACE 的患者存在明显的统计学差异，表明早期的 CPET 指标对于 MACE 的发生可能具有预测意义，这与以上两项研究结果大致相同。但是上述两项研究只纳入了男性患者，而本研究并未区别性别差异，所以，笔者推测对于预测冠心病患者预后是否是发生MACE，性别差异的影响可能不明显。
综上所述，不同群体的冠心病患者 CPET 指标存在显著差异，提示其运动耐力显著不同，而运动耐力与个体生活质量的高低呈正相关、与预后不良事件的发生呈负相关。因此，CPET 在冠心病介入患者生活质量的评估、危险分层及预后判断等方面具有重要意义，能够个体化指导冠心病患者运动康复方案的设计，防止运动过量等造成的不良事件。
参考文献：略
作者：王友箫 孙毅 张剑 张权宇
单位：空军军医大学基础医学院学员队 北部战区总医院
来源：临床军医杂志 2020年5月 第48卷 第5期
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