目前，我国三级医院已逐步开展心脏康复，但是患者I期心脏康复开展现状仍然不理想，在实施内容的全面性、人才培养的准入体系、康复中心规范化建设、收费机制合理化及院外随访网络等方面仍需要进一步完善。本研究旨在了解我国I期心脏康复的开展及管理状况,以期为我国心脏康复的推广以及制定相关方案提供建设性参考意见。

2007年美国心脏协会(AmericanHeart Association, AHA)将心脏康复(Cardiac Rehabilitation, CR)定义为一项综合的长期治疗方法，包括运动训练、医学评价、控制心血管危险因素、教育和咨询等，旨在限制心血管疾病带来的生理和心理的影响，降低再发心血管事件和猝死的风险，控制心脏症状，稳定或逆转动脉粥样硬化，提高患者的社会心理水平和职业地位叫 心脏康复一般分为3期，住院康复期(I期康复)，是指患者住院期间进行健康教育和早期运动训练为主的康复活动。最新修订的急性ST段抬高型心肌梗死治疗指南中明确提出：无复发缺血性不适、心力衰竭症状或严重心律失常的急诊 PCI (Percutaneous Coronary Intervention)术后患者不应卧床超过12〜24 h,入院后应立即开始I期康复，强调了 PCI术后患者早期康复的重要性。近些年来心脏康复中心从最初的几家医院到现在已经达到500家以上，2017年年底全国心脏康复示范基地有44家。

尽管在我国心脏康复的重要性已经得到普遍认同，但是全世界范围内心脏康复的依从性仍旧不容乐观。有学者调查发现急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI)和PCI术后患者心脏康复的依从性分别为17%和6%叫 其中最重要的一个原因就是I期康复往往开展不及时，三级医院在实施心脏康复过程中缺乏系统化、结构化、个性化的实践模式。基于此，本研究旨在了解我国I期心脏康复的开展及管理状况,以期为我国心脏康复的推广以及制定相关方案提供建设性参考意见。

1.1 研究对象

采用便利抽样法，于2019年11—12月选取全国10个省份共85家三级医院的护理管理者(心内科护士长)作为调查对象。

纳入标准：①在国家卫生健康委员会医院等级查询系统中评级为三级的综合性医院、康复或心血管专科医院，②自愿参与本次调查研究。

1.2 调查工具

由研究组成员查阅文献，检索中国知网、万方、维普、PubMed等数据库，并有目的地阅读文献.初步设计调查问卷的基本条目。查阅国家卫生健康委员会网站的医院等级系统， 为完成抽样医院做准备。对部分医院管理者进行访谈，了解医院开展I期心脏康复的内容及管理状况。由研究组的专家成员对问卷的条目进行指导， 并根据专家意见对问卷进行修改，形成“三级医院急性心肌梗死患者I期心脏康复开展现状调查表”。

该表包括两部分内容：

①一般资料问卷，主要包括医疗单位名称，调查对象的性别、 年龄、职称、职务、学历及工作年限等；

②医院开展I期心脏康复现况表，包括医院的类型、所在省份、已开展心脏康复的项目、是否开展心脏康复门诊、 是否制定心脏康复护理质量标准、心脏康复团队小组成员、心脏康复随访方式等。

本调查表通过文献回顾、专家访谈及邀请6名心血管专家进行专家咨询而形成，经测定该调查表的内容效度指数(S—CVI/Ave)为0.914,各条目能较好体现研究目的。

1.3 调查方法

根据纳入标准选取全国范围内部分三级医院，被调查医院尽量覆盖我国华南、西北、华北、华中地区。在征得拟调查医院管理者同意后，通过问卷星的方式将问卷二维码发送至该医院，由该院管理者填写问卷。1周后停止运行该问卷二维码。问卷回收后，研究者对回收问卷的完整性以及逻辑性进行检查，复核确保无误后进行数据录入及统计分析。本研究共发放问卷85份，剔除无效问卷后,回收有效问卷76份，有效回收率为89.41%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行录入及分析。采用频数、构成比等指标对计数资料进行统计描述,行x列四格表中理论频数小于I或总样本量<40时，使用Fisher确切概率法进行统计推断。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 医院的基本情况

76所三级医院分别位于广东、湖北、河南、山西、甘肃、青海等10个省份，其中华南地区36所(47.37%),西北地区11所(14.47%),华中地区18所(23.69%),华北地区11所(14.47%),仅有39所医院开展了心脏康复，其他资料见表1。

2.2医院开展I期心脏康复情况(表2)

2.3医院开展I期心脏康复具体过程

调查结果显示“设立了心脏康复团队”的医院有31所，团队成员组成以心血管医师、护士、康复理疗师为主， 见图1。39所开展了心脏康复的医院中有28所制定了 I期心脏康复护理方案，其中13所医院是根据中国专家共识制定的,6所是根据循证的方法制定,见表3。运动试验类型以心肺运动试验(92.11%)为主，见图2。心脏康复随访的形式排名较前的是“电话/短信随访”“开展'互联网+护理服务“成立心脏康复服务中心”以及“建立健康教育网络平台”，见图3。

2.4医院开展I期心脏康复内容现状

实施率较高的心脏康复内容为“患者评估”“高血压管理”及“用药指导“。实施率较低的内容为“性生活指导”“职业回归指导”及“睡眠管理”。制定了I期以及康复护理方案的医院与未制订的医院数量在血脂管理、体质量管理、营养咨询等方面差异有统计学意义（P<0.05）,见表4。

3.1我国三级医院I期心脏康复开展仍不完善

我国对心脏康复探索了近40余年，心脏康复的价值已经得到相关领域内专家的肯定，但是总体形势仍不容乐观，与发达国家还存我国对心脏康复探索了近40余年，心脏康复的价值已经得到相关领域内专家的肯定，但是总体形势仍不容乐观，与发达国家还存在一定差距。本次调查结果显示已有39所（51.32%）医院开展了心脏康复，不同地区的医院心脏康复开展率不同，其中华中和华南地区心脏康复开展率较高，西北和华北地区的开展率均相对较低。研究报道我国部分地区（如西北、西南）由于经济欠发达，对心脏康复的重视和投入不够，心脏康复才刚刚起步。

由表2可知，我国三级医院心脏康复开展项目并不完善，我国三级医院在开展心脏康复过程中投入了一定的资金用来配置心脏康复运动设备及用具，诠释了以运动康复为核心的心脏康复理念，并且重视患者出院后的社区或家庭康复。分析其原因，可能是由于国外大量循证医学证据表明运动训练能够提高患者运动耐力，功能储备提高一个代谢当量，全因死亡率便可减低12%,制定个性化的运动处方是实施心脏康复计划的关键叫而人力配置不足及心脏康复医保政策也是影响我国心脏康复发展不平衡的重要影响因素，有研究网显示42.8%的公众更愿意在三级医院完成心脏康复，三级医院资源丰富，具备开展I期心脏康复服务的能力。然而开展心脏康复中心/门诊需要更多的人力、物力、财力以及政策方面的支持，导致目前开展康复中心/门诊的三级医院数量不多。同时，心脏康复只在少部分地区被纳入医疗保险政策，绝大多数收费机制使心脏康复经济回报低叫医院管理者也尚未制定心脏康复相关的激励政策，导致医护技参与心脏康复积极性降低。因此，有必要加强心脏康复的管理和监督，加大人力资源和专项经费的投入，优化社会医疗保险制度，探索符合我国国情的心脏康复诊疗体系和规范化心脏康复计划。

3.2三级医院I期心脏康复管理现状仍不规范

3.2.1应重视专科护士培养和管理,完善多学科团队建设

本调查显示39所三级医院中仅31所组建了心脏康复团队，心脏康复团队管理严重不足，团队中成员如心血管医师、护士、康复理疗师占比较高,而呼吸科医师、运动生理学家、药剂师、心理学家及社会工作者占比较低。国外较多指南提出心脏康复应由多学科成员组成，医生、护士、康复技师、营养师、心理咨询师、药剂师、运动康复师、社会工作者以及患者家属等共同参与，团队之间互相协作，才能做到对患者的全面管理。因此，组建一支专业的多学科团队对于实施心脏康复计划起着关键的作用。护士在心脏康复不同阶段和不同领域均承担着重要的任务，有文献报道康复专科护士主导的心脏康复计划能够改善患者的生活质量，降低疾病再发率，具有良好的临床效益，多个国家心脏康复指南推荐心脏康复专职护士对AMI患者进行个案管理性研究显示心脏康复专职护士岗位设置率为51.28%,并且护理质量标准严重缺失。有学者切对300名心血管护士调查发现，87.4%的护士认为心脏康复专科护士是目前临床所需，94.3%的护士愿意主动通过培训成为心脏康复专科护士。但目前我国尚未明确心脏康复专科护士准入资质、培养机制及发展途径。由此可见，重视心脏康复专科护士培养,明确心脏康复护士工作内容和职责,规范心脏康复专职护士行为是未来心脏康复护理工作的重要内容。

3.2.2应加强以运动训练为主的I期心脏康复实践

我国胡大一教授181提出心脏康复的“五大处方”，分别为药物处方、营养处方、运动处方(运动形式、强度、 频率、时间)、心理处方及戒烟处方。心脏康复最核心的内容是运动处方的制定。由图2可知，39所医院中实施运动试验的医院较多，以心肺运动试验为主。近年来，以运动训练为主的心脏康复模式受到了我国政府和临床医师的支持和认同，全国范围内部分地区正在建设不同类型的心脏康复中心，中华医学会心血管分会等专业协会发布了一系列冠心病患者运动治疗心脏康复专家共识，PCI术后运动康复也逐渐在临床上开展，但不可否认的是，我国AMI患者急性期和住院期的心脏运动康复仍然缺乏临床实践， 需要加强运动康复的系统评估、实施细节和规范化的管理。

3.2.3应健全院外心脏康复随访网络,提高患者心脏康复依从性

本次调查结果显示开展心脏康复的医院中89.74%制定了心脏康复出院康复计划，87.18%的医院开展了心脏康复随访，新兴的延续性护理方式如“互联网+护理服务”、建立心脏康复俱乐部、医院和社区双向转诊等也逐渐成为院外康复计划的主要途径，满足了出院患者对居家康复多样化的健康需求。虽然我国心脏康复随访形式具有多样化的特点，但新兴护理服务模式仍然有可改善的空间，可能与社区心脏康复开展不完善，双向转诊技术不健全以及患者对心脏康复认知差异等因素有关。因而医护人员应通过延续性教育网络平台或其他方式强化患者自我管理能力，提高院外康复计划依从性。

3.3 I期心脏康复实施内容缺乏全面性

由表4可知，39所医院心脏康复实施内容并不完善和规范。束嘉俊等何对国内12个省份的68所二、三级医院的管理者进行调查发现，心脏康复实施情况较好的项目分别为戒烟指导、饮食指导和血压指导，而开展情况较差的是职业指导和生活质量评估，与本研究结果相似。分析其原因可能是由于性生活指导和职业回归指导是心脏康复特有的内容，医护人员对其价值还不够认同和接受，但是开展此类指导对于提高患者的生活质量非常重要何。由此可见，我国部分医院将大部分资源集中投入某一个处方,然而忽视了其他处方的重要性，因而制定规范化心脏康复方案是关键。

由表4可知，制定了 I期心脏康复护理方案与未制定I期心脏康复护理方案的医院在血脂管理、体质量管理、营养咨询、体力活动咨询、运动训练及心理咨询等内容上差异具有统计学意义(P<0.05),而在用药指导、 睡眠管理、性生活指导、职业回归指导及出院计划等内容上差异无统计学意义(P>0.05),可能由于这些是心脏康复特殊的内容，目前在临床上普遍实施率较低。可见，国内临床实践中心脏康复干预措施规范性欠佳，干预内容不全面或不及时，同时缺乏客观的评价指标。

目前，我国三级医院已逐步开展心脏康复，但是患者I期心脏康复开展现状仍然不理想，在实施内容的全面性、人才培养的准入体系、康复中心规范化建设、收费机制合理化及院外随访网络等方面仍需要进一步完善。

参考文献（略）

本文作者：陈齐[1] 黎蔚华[2] 谢红珍[2] 陈煌[2] 鲁迪[1]

作者单位：长江大学医学部[1]中国人民解放军南部战区总医院[2]

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