慢性心力衰竭( CHF) 是扩张性心肌病、瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等器质性心脏病发展的一个终末阶段，患者临床表现为乏力、水肿、呼吸困难等，具有较高的死亡率，严重影响患者生命质量。目前，国内外相关的管理指南或者共识中均指出，心脏康复运动可以显著减少 CHF 患者反复住院的次数，改善患者生命质量以及运动耐力，并降低患者死亡率。不过我国 CHF 患者心脏康复运动仍然处于发展阶段，多数地区以及医院尚未开展; 另外，对于心脏康复运动认识存在不足之处，如适当活动就是心脏康复运动，忽视了患者心脏康复运动的强度等因素对预后的影响。心肺运动功能测试( CPET) 指的是在综合评价运动状态下机体器官系统整体功能表现，主要目的是通过无创的方法，在不同负荷状态下对机体心肺功能、运动耐力进行评价。本研究探讨 CPET 评估制定运动处方强度指导对 CHF 患者血压、CPET 指标以及生命质量的影响。

1.1 一般资料

选取2018年1月至 2018 年3月我院收治的 CHF 患者 50 例作为研究对象，入选标准: ①均符合心力衰竭诊断治疗指南中的诊断标准;②NYHA心功能分级为Ⅱ ～ Ⅲ级; ③临床体征及症状均稳定 1 个月以上者; ④左心室射血分数( LVFE) 在45% 以下，左心明显扩大; ⑤均自愿参加本研究者;⑥均无肢体运动功能、语言功能、认知功能障碍或者神经疾病。排除标准: ①存在于 CHF 患者运动试验以及训练禁忌证者; ②合并恶性肿瘤以及肝、肾、肺等严重基础疾病者; ③伴有下肢不稳定性疾病或者间歇性跛行者; ④严重瓣膜性心脏病或者急性心包炎者; ⑤伴有心内血栓或者血栓性静脉炎者; ⑥无法接受耐受运动测试者。根据运动负荷强度分为对照组和研究组，每组 25 例。两组患者年龄、性别、体质指数、病因、心率、LVEF 以及用药、吸烟、高血压比例等比较差异未见统计学意义( P ＞ 0. 05) 。见表 1。本研究符合《赫尔辛基宣言》，并与患者及家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 心脏康复治疗

患者入院后均详细收集一般资料，包括基础疾病、合并症、血压、心率等，均给予心脏康复治疗，包括戒烟、心理干预、营养管理、常规抗心力衰竭药物治疗等，药物治疗包括螺内酯、地高辛、β 受体阻滞剂、利尿剂、AＲB 或 ACEI 等，对患者及家属进行疾病防治知识的健康宣教，以帮助患者正确认识心脏病; 指导患者调整饮食，引导健康的生活方式，纠正不良生活习惯、行为等，积极控制心血管病的各项危险因素; 通过鼓励式对话，缓解患者精神压力，以减轻负性情绪; 所有患者均接受 6 min 步行试验( 6MWD) 测试以及超声心动图检查。

1.2.2  CPET

采用某特定品牌型号的心肺运动系统，包括气体交换、血氧饱和度、无创血压以及 12 导联心电图测定; 首先，嘱患者取坐位进行全套静态肺功能的测试，然后嘱坐到功率自行车上进行气体交换、无创血压、12 导联心电图以及肺通气等指标测试; 根据美国加州大学洛杉矶分校医学中心制定的标准连续递增功率方案进行症状限制性CPET，在功率自行车上，先静息记录 3 min，然后指导患者以60 r/min 的速度蹬车热身3 min，依据患者的性别、年龄等资料预设功率自行车的功率，速率呈递增趋势，在 10 ～ 30 W/min 之间，患者在 5 ～ 10 min 之内达到症状限制性极限的 CPET，进而获取患者最大的运动功率; 然后记录恢复期，时间为 5 min。

1.2.3 无氧阈测定

根据美国加州大学洛杉矶分校医学中心制定的数据分析解读标准化原则进行数据分析以及无氧阈测定，采用心肺运动系统软件将所测得呼吸数据导出，在每秒分切之后取 10 s 平均数据进行结果的分析; 二氧化碳排出量以及摄氧量等指标数据通过心肺运动系统软件计算得出，根据患者峰值运动时最大连续 30 s 平均摄氧量得出峰值摄氧量，然后通过简化 V-slope 法计算无氧阈。

1.2.4 制定运动处方强度:

通过CPET评估制定运动处方强度，研究组患者运动强度控制为无氧阈以上50%功率强度，其计算公式为: 50% 功率 = ［( 无氧阈测定功率 － 功率递增速率 × 0. 75) + ( 极限运动测定功率 －功率递增速率 ×0. 75) ]/2; 对照组患者运动强度控制为80%无氧阈水平。两组患者每周运动 5 d，每天 40 min，包括 30 min 运动时间，5 min 热身运动以及 5 min 恢复期; 均进行 12 周的心脏运动康复干预。

1.3 观察指标

①比较两组干预前后的心率、收缩压以及舒张压; ②比较两组干预前后 CPET 指标，包括最大功率、峰值氧脉搏、峰值摄氧量以及无氧阈; ③比较两组患者干预前后的生命质量、6MWD 以及左心室舒张末期内径( LVEDD) 、LVEF。生命质量采用明尼苏达心力衰竭生活质量调查表( MLHFQ) 进行评价，该量表共 21 个条目，采用 6 级( 0 ～ 5 分) 评分法计分，总分0 ～ 105 分，得分越低表示患者生命质量越高; 选取长度为 30 m 的安静走廊进行 6MWD 测试，记录患者行走 6 min 内的步行距离。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 19. 0 统计学软件处理数据，计数资料( % ) 采用 χ2 检验，计量资料( x-± s) 采用t 检验。P ＜ 0. 05为差异有统计学意义。

2.1 干预前后血压及心率

干预前后，两组患者心率、舒张压以及收缩压比较，差异未见统计学意义( P ＞ 0. 05) 。见表 2。

2.2 干预前后生命质量、6MWD、LVEDD、LVEF

干预前，两组患者 MLHFQ 评分、6MWD、LVEDD 以及 LVEF比较，差异未见统计学意义( P ＞0. 05) ; 干预后 12 周，研究组 MLHFQ 评分显著低于对照组，6MWD 显著高于对照组，差异有统计学意义( P ＜0. 05) ; 两组患者 LVEDD、LVEF 比较，差异未见统计学意义( P ＞0. 05) 。见表 3。

2.3 干预前后 CPET 指标

干预前，两组最大功率、峰值氧脉搏、峰值摄氧量以及无氧阈比较，差异未见统计学意义( P ＞0. 05) ; 干预后 12 周，研究组峰值氧脉搏、峰值摄氧量以及无氧阈均显著高于对照组，差异有统计学意义( P ＜0.05) ; 两组最大功率比较，差异未见统计学意义( P ＞ 0. 05) 。见表 4。

2.4 不良事件

两组患者在干预期间均未出现猝死、晕厥、心肌梗死、心绞痛或严重心律失常等不良事件。

心脏康复指的是通过用药干预、生活习惯指导、饮食管理、运动训练指导、健康宣教以及康复评估等方式，改善患者预后，降低心血管事件发生风险，促使患者回归社会与家庭。临床中，心脏康复运动的实施需要在医师指导下制定个体化、精确化的运动处方，所指定的运动处方要包括运动频率、运动时间、运动强度以及运动方式，运动强度为制定运动处方的一个重要内容，直接关系到了患者的干预效果以及安全性。由于CHF 患者受到疾病因素影响，在进行运动训练干预时具有一定风险，因而掌握适宜的运动强度是为 CHF 患者制定运动处方的一个关键环节。传统医学中多依据患者的心率变化情况确定心脏康复运动的强度，不过由于 β-受体阻滞剂成为了 CHF 患者二级预防药物，不利于以心率来确定患者的运动强度。

CPET 是综合心与肺及其调控，以及在人体内肌群代谢的相互之间的关系，尤其是心、肺代谢功能的联合测定，能够通过一次试验对整体多系统功能进行全面、客观、定量评估的一种临床检验技术。美国心脏协会指出，CHF 患者在开展心脏康复运动之前，应当给予 CPET，测定峰值摄氧量以及无氧阈值，是准确、安全制定 CHF 患者运动处方的重要依据。另外，在 CPET 中多个核心指标对于患者的生活方式指导、外科治疗、运动康复以及药物治疗等均有较好的反映，能够对患者治疗效果进行有效的评估。因此，依据CPET 对 CHF 患者整体功能进行准确评估，是评价患者运动能力以及精准制定运动处方的一个客观手段。

目前，国内外相关研究均指出心脏康复运动可以显著提高 CHF 患者的生活质量以及运动耐力，不过在一些研究当中所采取的运动强度并不相同。我国慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识中亦提到，对于中国的 CHF 患者，可给予无氧阈水平的运动强度。心脏康复运动的强度处于无氧阈水平或者以下时均可改善 CHF 患者的运动耐力及心肺功能。张振英等将无氧阈以上 50% 功率强度用于 CHF 患者的心脏康复运动中，经过 3 个月的干预发现患者生活质量、6MWD 以及运动时间均得到显著提升。

本研究则对 CHF 患者分别以 80% 无氧阈水平和无氧阈以上 50% 功率强度进行 12 周心脏运动康复干预，结果显示干预后 12 周，两组患者 MLHFQ 评分、6MWD 显著高于干预前，提示两种负荷运动强度的心脏康复运动均可显著提高 CHF 患者的生命质量以及运动耐力; 研究组患者 MLHFQ 评分、6MWD 显著高于对照组，说明相对高负荷的运动强度即无氧阈以上50% 功率强度能够进一步提升 CHF 患者的生命质量以及运动耐力。同时，两组患者干预后 LVEF、最大功率、峰值氧脉搏以及无氧阈均较干预前显著提高，提示两种负荷运动强度的心脏康复运动均可显著改善CHF 患者的心肺功能; 研究组患者 LVEF、最大功率、峰值氧脉搏以及无氧阈均显著高于对照组，说明相对高负荷运动强度的心脏康复运动能够进一步改善患者的心肺功能。心脏康复运动能够通过多方面的作用如提高运动耐力等，改善患者的运动能力; 另外，通过提高患者的心排出量，进而提高 LVEF，并降低神经激素水平等达到改善 CHF 患者整体功能的目的。同时，在干预过程中，两组患者均未出现猝死、晕厥、心肌梗死、心绞痛或者严重心律失常等不良事件，说明相对高强度的心脏康复运动并未增加心脏不良事件发生风险。

综上所述，在 CPET 评估制定运动处方强度指导下，高强度的心脏康复运动可以显著提高 CHF 患者的生命质量、心肺功能以及运动耐力，且未增加不良事件的发生，值得临床重视。

参考资料：略

本文作者：吴秀娟 王忠民 刘伟利 林松 周湘鸿

作者单位：河南省人民医院 阜外华中心血管病医院

来源：临床医学 2019 年1月第39卷第1期