两个多月前，一早起来，看到一位朋友发来微信，她年近70岁的丈夫最近发现快步行走时胸骨后不适，休息3-5分钟，完全缓解。患者不吸烟，不喝酒，有2型糖尿病，用降糖药，血糖控制尚好。这位朋友学过医。我微信回复她，这是冠心病劳力型心绞痛的典型症状，又有危险因素（年龄与糖尿病）。患者做了冠状动脉CT，前降支中段狭窄90%，回旋支与右冠状动脉狭窄不重。我约见了患者，朋友陪同前来。经问诊，患者的心绞痛正常走万步路无发作，仅在快步走，运动量大时才发生。中止运动，很快缓解，应属稳定性劳力型心绞痛。我明确建议不造影，不支架。用匹伐他汀2mg加依折麦布降胆固醇，同时用阿司匹林或氯吡格雷。继续用降糖药物控制血糖。我安排患者做运动心肺评估，运动中无心绞痛发作，心电图有心肌缺血，但程度不重。
患者对心脏康复的依从性很好，先做了一段体外反搏，之后做主动运动训练。一个月后，朋友回复微信说，症状基本消失，再后来说症状完全消失，低密度脂蛋白胆固醇＜1.4mmol/L。
3周前有一天凌晨5点，这位朋友打我手机，说对不起，这么早打电话，因42岁的儿子夜间剧烈胸痛、胸闷、出汗，持续不缓解，现已呼叫救护车，到了最近的一家中西医结合医院。急诊室诊断为心肌梗死，根据是心电图变化，查血肌钙蛋白不高。朋友想尽快听听我的建议。我看见下壁导联ST段抬高，后来问知有2型糖尿病，体重超重，不吸烟，不喝酒，平时有运动。我马上答复：1、不必等再次查血看肌钙蛋白是否升高；2、不必转院，这家医院可做急诊，争取及早支架，仅做引起梗死的血管。转院会耽误时间。医院很快成功为患者在引发心肌梗死的右冠状动脉放了一个支架。我还强调，用集采降价的支架，不用药物球囊和生物降解支架。支架做的成功及时。
我这段去外地出诊，帮朋友落实了患者出院后的心脏康复。回京后，我约患者一家人一起细谈心肌梗死后的注意事项。患者与父亲一起去同一家医院做心脏康复。这家医院做康复的质量相对较好。但仍较保守，出院三周后仅给患者做体外反搏，而不做任何主动运动训练，而且忽略了“双心医学”。我与患者及其父母沟通时，患者讲到患心肌梗死后，从百度与各种来源的信息，都说的特别可怕，明显增加病后的担心与不安。
我告知患者，这次心肌梗死累及的是下壁，支架及时成功，梗死面积不大，出院前的超声心电图，左心室不大，左心室功能正常。应控制好糖尿病，降好胆固醇，注意合理使用双抗（预防支架内血栓的抗血小板药物），坚持康复训练，开始主动运动。充分沟通后，患者解除了对病的焦虑，父母也如释重负。
从朋友一个家庭也反映了当下冠心病流行的情况和急性心肌梗死的年轻化。我希望大家尤其中年以后整日忙于事业或应酬的人们，不要心存侥幸，冠心病离我们并不遥远，预防要从今天开始。改变不健康生活方式，烟要马上戒掉，不要喝大酒，最好不喝酒。管好嘴，迈开腿。及时发现危险因素，注意血压、血糖、血脂，及早发现及早控制。
心肌梗死可防可控
一条重要警示：40岁以上糖尿病患者，除了控制好血糖，无论化验单上胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇高或不高，均应用小剂量的他汀。对血糖影响小或不影响的有匹伐他汀和天然他汀血脂康或脂必妥。有临床研究（CARDS）显示，用小剂量他汀比单纯控制血糖加安慰剂对比，可使这些糖尿病患者心肌梗死相对风险减少40%，卒中减少30%。这父子两位冠心病患者都有2型糖尿病，化验单上胆固醇不高，因此病前从未用过他汀，只是病后才开始用他汀。如果这些类似患者能了解这点，预防性用小剂量他汀，虽不可能100%预防心肌梗死，但比单独降血糖，还是可能降低风险。
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