食管切除术具有较高的并发症发生率和死亡率。术前心肺功能与大手术的预后相关。心肺运动试验（CPET）指标与术后结局相关。本研究旨在评估食管癌患者的CPET指标是否有助于预测其食管切除术后的长期生存率，结果发现食管切除术前较高的VE/VCO₂是术后长期生存率的独立预测因素。

食管切除术是食管癌患者治疗的基础手段，且并发症发生率和死亡率（2.1%）都较高。已证明术前心肺适能与各类手术的结局相关。许多治疗中心将CPET作为大型手术前个体化风险评估方法。食管切除术后严重并发症可能降低远期生存率。目前尚不清楚接受食管切除术的患者术前心肺适能是否与中长期生存率相关。本研究旨在评估食管癌患者CPET指标是否有助于预测其食管切除术后的长期生存率。

1、患者

对保存的所有同期食管或胃食管交界区腺癌或鳞状细胞癌患者的数据库进行了回顾。此项研究调查了2013年1月至2017年1月在泰恩河畔纽卡斯尔北部食管胃治疗中心接受食管癌根治术的患者。本研究主要目的是研究CPET指标与长期生存率的关系。排除手术后30天内死亡的患者。

2、分期与治疗

癌症分期检查包括内镜活检、内镜超声、胸腹计算机断层扫描和正电子发射断层扫描。体适能评估采用心肺运动试验。局部进展期肿瘤（≥T3，任何部位淋巴结阳性）患者于围手术期使用ECX20进行化疗或使用交叉方案进行新辅助放化疗。应用国际癌症控制联盟TNM8对患者进行分期。采用查尔森共病评分法对患者并发症进行计分。

大多数切除术采用标准化的两阶段经胸入路（Ivor Lewis），并进行根治性腹腔和纵隔淋巴结清除。少数患者进行了颈部吻合的三阶段手术，一名患者接受左胸腹入路治疗（表1）。对于大多数病人，手术方式是开放的，但少数病人接受胸腔镜肿瘤和淋巴结切除术。

所有患者均接受围手术期加速恢复。出院后在门诊进行常规随访。除非临床因素增加其随访，一般随访评估在前2年每隔3到6个月进行一次，此后每年进行一次。患者死亡率于2020年7月14日从医院电子系统或全科医生记录（提供至少42个月的随访）中查找。

3、运动心肺测试

该研究中患者自手术后至少完成了3年的随访。分析患者的CPET指标、人口统计学以及与疾病、手术、术后时间和生存率相关的信息。

研究期间318例患者接受了食管切除术。排除5例术后30天内死亡的患者。本研究分析了313例患者，其中236例（75.4%）为男性，中位年龄66岁（42-84岁）。大部分患者接受了新辅助治疗（74.1%）。整个队列特征如表1所示。

中位生存时间为57个月。表2列出了单因素分析中能够预测生存率的指标。

单因素分析中无氧阈值时VE/VCO₂是CPET指标中唯一生存率显著预测指标（风险比[HR]，1.054；95%置信区间[CI]，1.017-1.093；p=0.004）。无氧阈（HR，0.991；95%CI，0.955-1.029；p=0.635）和VO2peak（HR，0.987；95%CI，0.957-1.017；p=0.391）与生存率无关。

多因素分析表明，VE/VCO₂（HR，1.049；95%CI，1.011-1.088；p=0.011）是总生存率的重要独立预测因素。在多变量模型中，病理分期3期和4期是预测生存率的其他独立协变量（表3）。

生存曲线表明，根据VE/VCO₂将患者分组，VE/VCO₂较高的患者生存期较短（图1）。VE/VCO₂＜26或VE/VCO₂为26-30组的中位生存时间还未达到。VE/VCO₂为31-35组患者的中位生存时间为46个月，VE/VCO₂＞35的患者中位生存时间为29个月（p=0.015）。

VE/VCO₂的ROC分析未能按3年生存率将患者进行分组（曲线下面积[AUC]，0.564；95%CI，0.499-0.629；p=0.056）。

这项研究的结果表明，对于因恶性疾病而接受食管切除术的患者，通气效率低下（高VE/VCO₂）与长期生存率有关。30天总死亡率为1.9%，90天死亡率为3.1%。根据患者的VE/VCO₂对其进行分组时，观察到较高的VE/VCO₂与长期生存率较低显著相关。

先前的研究已表明VE/VCO₂与肺切除和腹主动脉修复手术后的肺部并发症发生率相关。接受食管切除术患者的相关数据很少。此项研究中，在校正了几项肿瘤相关因素（新辅助治疗、疾病病理阶段、切除边缘受累程度和肿瘤消退等级）后，VE/VCO₂仍然是生存率的独立预测指标。此外，还探讨了患者的共病情况，当采用查尔森共病指数校正共病时，未发现共病与总生存率相关。原因可能是患者进行食管切除术之前，必须具有一定的体适能水平来耐受手术。

本研究结果证实，在食管切除术前，应将高VE/VCO₂作为进一步详细调查个人健康状况的因素之一。对无症状心力衰竭、慢性阻塞性肺病和间质性肺病的患者，应及时进行VE/VCO₂评估。此项研究中只有一例患者被临床诊断为心力衰竭，但根据CPET标准，还有患者可以被定义为“心力衰竭”。如果诊断为心力衰竭，通常认为在没有进行优化治疗之前不适合进行食管切除术。因此，VE/VCO₂可用于将患者分为低风险和高风险两类，并可用于明确需要进行术前优化治疗的患者。

心肺功能差的患者生理储备较少，对术后并发症的处理能力较差。不过此项研究分析中，术后30天内严重并发症（Clavien-Dindo 3级或更高）与生存率无关。无氧阈值和VO_2peak未显示与生存率相关，可能是由于这些指标的基线值较高所致。平均无氧阈值为14.1ml/min^-1/kg^-1，VO_2peak均值为19.2ml/min^-1/kg^-1。

本研究亦旨在探讨长期生存率。无氧阈和VO_2peak常与食管癌术后患者围术期不良结局有关。食管癌患者的病理分期是患者生存的最有力的预测因素之一。VE/VCO₂的发现明确了另一项有助于向临床医生和患者提示长期预后的因素，可用于患者咨询。

尽管ROC分析没有明确高风险患者的预测截点值，但根据VE/VCO₂对患者进行分层，已显示出明显趋势。对于VE/VCO₂＞35的患者，平均生存时间为29个月，而VE/VCO₂为31-35的患者，平均生存时间为46个月。因此，对于通气效率低下的患者，可以探索不同和创伤较少的治疗方案，来维持患者治疗后较高的生活质量。

总之，本研究中接受食管手术的患者队列表明VE/VCO₂对患者预后具有一定意义。

本文由北京大学第三医院心内科宋燕新翻译整理，转载请注明出处和作者。

原文：Chmelo J, Khaw RA, Sinclair RCF, et al. Does Cardiopulmonary Testing Help Predict Long-Term Survival After Esophagectomy? Ann Surg Oncol. 2021 May 26. doi: 10.1245/s10434-021-10136-5.

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