慢性心力衰竭（CHF）是一组复杂的临床综合征，以往我们只重视CHF的药物治疗，而忽略了其相关康复环节，使患者的病情反复,生活质量、运动耐力下降，而心脏康复作为一种综合治疗方法，在缓解症状、提高患者的生活质量等方面均展现出了较大的优势。临床上根据心力衰竭发生发展的过程，将其分了4个阶段。其阶段划分正是体现了重在预防的概念叫作为心脏病的一级预防、二级预防和三级预防重要组成部分的心脏康复，近年来在国外己蓬勃发展，然而在我国仍发展缓慢。根据国情，在国外心脏康复的先进经验上，突出中医康复技术在心脏康复领域的特点和优势，探讨中医心脏康复模式具有重要意义。

1.1 定义

1995年美国公共服务中心定义大致意思为叫医生通过评估病情，告知患者重视疾病，养成良好的生活习惯，避免消极情绪，从而降低再发急性心血管事件的风险。而现代心脏康复学大致意思为叫医护人员不仅要评估患者心功能、纠正危险因素、使其保持乐观情绪，还要嘱咐患者不可自行停药，指导患者选择一些适合的体育方式，提高生活质量。随着对其定义细致化地认识，心脏康复已经从单纯地对患者进行体力活动安全性的监测，逐步发展成为关注患者教育、个体化量身定制运动训练、控制危险因素以及心脏病患者的整体健康的多学科治疗方法。而且对其定义化的深入也不难看出对心脏康复越来越重视。

1.2 心脏康复的作用机制

心力衰竭的始动因素是心肌炎症、心梗、血流动力学负荷过重，心功能下降导致血流动力学障碍，诱发神经内分泌细胞因子系统的过度激活、细胞因子释放等导致的心室重塑是CHF发生发展的病理生理基础。心脏运动康复主要通过中心作用（增强心肌收缩力，抑制心肌纤维化和病理性重构；增加冠状动脉血流；改善心率）、外周作用（通过影响血液流变，改善自主神经功能，抑制炎症反应等）以及危险因素控制（血脂、血糖、血压）来改善心力衰竭症状，防止CHF的加重。

1.3 西医心脏康复的相关内容

随着心脏康复越来越受重视，其内容也在逐渐扩展。其包括住院患者康复期 1期康复）、出院早期患者康复期（2期康复）、长期维持和随访期 3期康复）冏。运动处方、药物处方、心理疗法以及控制危险因素等方面为心脏康复的主要内容，而运动康复是CHF患者治疗的核心。

1.3.1 运动康复

13.1.1运动康复的评估

由中国心力衰竭诊断标准旳、美国纽约心脏病学会制定的心力衰竭分级标准冏诊断的II III级心功能患者是运动康复治疗适宜的心力衰竭人群。CHF患者因心功能受损等原因导致运动能力受限，因此，要先通过询问患者的基本情况,根据2013年美国循环杂志上发表的“美国心脏病协会危险分层标准进行危险分层，以评估患者运动期间可能出现的风险及是否需要心电监测等设备来保障其安全，最终使患者获益最大。

1.3.1.2心肺运动试验

在CHF患者的心脏运动康复中，心肺运动试验（Cardiopulmonary Exercise Testing, CPET）可用于客观定量评估患者整体功能状态及疾病严重程度、精准制定个体化运动处方、评估心肺功能等治疗效果以及预测预后等多个方面临床中常用的指标有：①无氧阈：超过一般状态下的运动量,一般指人体需氧量与组织耗氧量失去平衡时的临界值。临床上常根据无氧阈时对应的心率、摄氧量及代谢当量值制定个体化运动处方；②最大摄氧量：指运动过程中当运动增加时，摄氧量仍保持在同一水平，并不随运动增加而有所变化。在临床中，其可用于评估患者的运动耐量、并对患者运动心功能进行定量分级，也可用于预测心肺疾病的预后。临床中CHF患者运动能力常通过观察无氧阈、最大摄氧量来判断；③二氧化碳通气当量：其表示每排出1L 二氧化碳所需要的通气量，反映通气效率，反映通气/血流是否匹配。该项指标在预测心力衰竭患者预后等方面均有重要临床指导意义。

1.3.1.3 运动处方

运动处方的制定由临床医师、康复师和护士共同完成的， 不能缺少任何一个人。运动方式、运动次数、运动强度及运动时间这四方面为运动处方的主要内容。 

运动方式：应以有氧运动为主，它可以有效的改善心肺功能，同时可配合适当阻抗运动及柔韧性练习。

运动强度：运动强度过大可能会加重心力衰竭的风险，但强度过小时可能又达不到想要的效果。因此注重运动强度的量在运动处方制定中特别重要。常用的运动强度制定方法包括：①心率预测法：是较常用的方法。运动时适合的心率为 220 —年龄）X60%~80%。当心率以每分钟10 20次的速度增加时说明运动强度可，当心率大于每分钟20次或强度逐渐增加，心率仍保持不变，甚至减慢，应停止当前运动；反之当其增快为每分钟小于10次，可以适当加大运动强度。②最大摄氧量：CPET测出的最大摄氧量的50% 70%为适宜的运动强度。③代谢当量值 Metabolic Equivalent, METs） 根据耗氧量计算。安静时健康成人坐着每分钟消耗氧气3.5 mL/kg即为1 MET, METs值可以了解患者的运动耐量，而且一般5 METs以上就可以满足日常生活（平路走200 m等）的需要。④主观体力感觉等级法：在运动过程中，患者的主观感觉会随着生命体征有所变化。我们也可以根据运动过程中是否疲劳来判断强度是否合适自己，一般心脏病患者推荐为11~15（稍微疲劳至累）。临床中常根据主观体力感觉等级法和心率预测法来调整运动强度。

运动时间及次数：运动时间为每次30~60 min,对于身体虚弱或不经常锻炼的CHF患者，建议可适当缩短运动时间， 运动频率为每周3~5次，同时避免只在休息日长时间运动， 因为这样常常不能达到预计治疗效果。

1.3.2 药物处方

新指南指出，CHF的基本治疗方案为0受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂 Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI）黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药联合称之为"金三角”，不能耐受ACEI类药物的可选用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；不能耐受0受体阻滞剂、心率大于等于每分钟70次的有心力衰竭症状患者，可使用伊伐布雷定。同时地高辛和利尿剂也可明显改善心力衰竭症状。

1.3.3 心理干预

神经内分泌系统的激活是冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）心力衰竭形成的主要机制，而A型行为反应方式和不良的心理因素往往起着扳机作用。因此对冠心病心力衰竭患者康复治疗的同时，针对性地予以心理干预对患者的预后和生活质量等方面非常有意义。就像胡大一教授强调的“双心医疗” 一样，应同时关注身心健康，这样更有利于疾病的好转和预后。

1.3.4 生活方式的干预

研究表明，调节血压、血糖、血脂等可延缓冠心病进程， 从而延缓冠心病心力衰竭的病程。因此控制血压、血糖、 血脂、戒烟等至关重要。

1.3.5 营养管理

心血管疾病的发生和发展也与合理饮食有关冋，如心力衰竭患者的水钠潴留是由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活从而产生水肿等症状。因此国内各大心力衰竭诊断和治疗指南中均推荐限钠、限水是有症状心力衰竭患者非药物治疗的重要手段之一。

2.1 古籍文献的相关论述

中医古籍中对心脏康复没有明确的定义，康复医学有关内容散见于中医文献中。三国时期的华佗创立了 "五禽戏”，因此他被称为中国运动疗法的创始人。隋代的巢元方在《诸病源候论》中又进一步论述了气功等按摩方法，并拓宽了康复手段，如易筋经、八段锦、太极拳等。20世纪70年代和80年代，随着西方现代康复医学的融入，中医康复的理论和方法也逐渐在发展，中医康复学是以整体观念及辨证论治为理论基础，吸收现代西方康复学精髓，针对各种原因所产生的功能受损的表现，均釆纳中医康复手段，使身心健康得已恢复，重新融入家庭生活及融入社会中医的康复学在以上两大理论的支撑下还倡导了 “既病防变”和“痿后防复”的治未病理念。通过对定义的认识，我们对中西医结合康复治疗有初步的印象。

2.2 CHF的病因病机

CHF在中医学上属于“喘证”“水肿”等范畴，其病因病机特点为本虚标实，虚实夹杂。外因多为感受风、寒、湿等六淫邪气，内因多为情志不畅、饮食失调、年老体弱、劳累过度等因素侵犯于心。其中心气不足贯穿于本病病程的始终， 阳气是本病发病的重要因素，心气虚衰，气虚无力推动血行， 血液瘀滞于脉中；心阳亏虚，温煦失职，影响脾阳，脾阳不振，水湿痰饮内停，内阻脉中，心脉不通畅，日久迁延发为心力衰竭。因此临床上应辨明为气、血、阴、阳何种虚，实以痰湿、血瘀等哪项为主，治疗中应补虚泻实，调整阴阳。

2.3 中医康复对CHF的干预措施

中医康复学可分为药物、运动、精神、饮食、环境等这几大类康复措施。其中药物治疗是CHF的核心。

2.3.1 中药调治

中医的精髓在于辨证论治，《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》提出心力衰竭中医证型可归纳为气虚血瘀、气阴两虚血瘀、阳气亏虚血瘀3种基本证型，均可兼见痰饮证。《中药新药临床研究指导原则》中分为心肺气虚型、气阴两亏型、心肾阳虚型、气虚血瘀型、阳虚水泛型、痰饮阻肺型、 阴竭阳脱型这7型。段文慧等根据心力衰竭具有本虚标实的病机特点，将其分为气虚、血瘀水停证；气阴两虚、心血瘀阻证；心肾阳虚、血瘀水停证3个证型。根据以上研究，可以看出CHF的指导思想主要以益气、养阴或温阳为本，兼顾活血化瘀、化痰利水以治标。 

应用中成药调治。一些学者认为：CHF的病机关键在于心肾阳虚，血瘀水停。心阳虚损，无力推动血液运行，血脉瘀阻，血瘀津停，久病穷必及肾，而肾阳乃一身阳气之根本，肾阳不足，饮邪外溢肌肤，上凌心肺，出现肿、悸、喘这三大心力衰竭症状，因此治疗当温补心肾，活血利水为治则。孙盛美等㈣研究表明温阳利水胶囊联合常规西药可缓解CHF患者症状，无不良反应，并延缓病程进展，减轻家庭负担。陈彦等也做了类似研究证实：英茜强心胶囊能够改善患者心功能，降低血清炎性因子与血浆脑钠肽。还有些学者认为：CHF的病机为气阴两虚，气虚则血行不畅，进而则心阴不足或亏耗无以为继，阴虚血涩无以润养心脉，形成恶性循环，一般见于CHF的早中期，因此治疗时应固阴护津、益气养阴。荣鸽璇等冋研究显示生脉饮联合马来酸依那普利片可改善CHF患者的心功能，降低血浆脑利钠肽前体(N-terminal Pro-B-type Natriuretic Peptide, NT-proBNP) 等水平，王凤等冋釆用院内制剂参英养心颗粒治疗气阴两虚型CHF患者也证实了这几点。临床上的生脉胶囊、益心舒胶囊报道显示其可以改善心脏舒张功能和心率变异性。与传统中药汤剂相比，中成药携带、口服方便，患者接受程度更高，但其灵活性较差。

应用中药汤剂调治。陈伟等认为CHF的病机是气虚血瘀，CHF患者病程缠绵，机体受损，引起心功能和心气的损耗，气虚无力推动血液，导致气虚血瘀。因此采用保元汤合枳实薙白桂枝汤加减来治疗CHF,结果显示其能提高临床疗效，降低NT-proBNP水平、提高心脏射血分数。高放也做了类似研究。心肺同居上焦，心主血，肺主气，“气为血之帅、血为气之母”，二者相互依存，心肺密切相关，心气虚衰，无力推动血脉运行，血行失常，心脉受阻，连累到它脏,使得五脏失养；又肺为水之上源，当肺气虚时，心气的功能及下输膀胱，通调水道的功能均受影响，三焦水道受阻，水气上逆，凌心射肺，出现悸、喘、肿为主要的虚实夹杂之象。陈平等悶研究发现补肺益心汤能改善心力衰竭症状，增加心肌收缩力，降低血浆NT-proBNP水平；方晓江等研究表明防己黄芪汤加减治疗射血分数保留型心力衰竭疗效确切。 

由于CHF病证复杂，其辨证分型尚无统一标准。临床上中药康复治疗CHF多以经典古方加减和自拟方为主，结合自己的临床经验，均取得了不错的疗效。

2.3.2 传统运动康复

郑亮等研究发现六字诀功法锻炼不仅能够提高心力衰竭患者的心功能、耐力；而且六字诀通过导引、呼吸、意念,可以条畅气机，改善患者的心理状态，从而提高患者的生活质量。

有学者对150例CHF患者应用太极拳运动康复和常规心力衰竭药物治疗半年后发现患者生活质量提高、心功能改善、 运动自我效率提高、情绪方面较前乐观。姚成栋等也得出了类似结论。 

健身气功八段锦练习对人体各组织器官均有积极作用， 尤其是对中老年人心肺功能有着积极的影响。八段锦练习中需要呼吸与动作密切配合，加深呼吸，放缓呼吸频率，这样有利于加大膈肌升降幅度，提高肋间外肌的伸展，从而使胸腔和腹腔的体积增大，使各脏器在体内有一定的挤压作用， 对于血液循环具有极大的促进作用。 

虽然肯定了中医形体运动在心力衰竭康复中的作用，但医生对于传统运动疗法的认识和接纳程度还不够，而且也未形成一套规范化标准，笔者认为应大力运用中医传统功法,使CHF患者获得最大利益。

2.3.3 针灸治疗

温勇坚将艾灸火的热量为传递介质，通过针具，将温热性刺激背脸穴，调节气血，改善心力衰竭症状，高伟何也研究出针灸对于心力衰竭的益处。 

叶敏谊采用俞募配穴针刺联合西药治疗CHF患者效果好，CHF患者心力衰竭标志物水平明显减低，心率变异性指标显著提高。 

赖春柏通过临床研究证实了针刺可提高CHF患者的射血分数，增强心肌功能。 

近代试验针灸研究表明：独取内关一穴就可使心力衰竭患者心功能有所提高。另外，足三里、神门、灵道、公孙、膈腧、少府、少冲、太冲等穴位，都是临床治疗心力衰竭的常用穴位。针灸与中药的联合应用，往往收效更加显著。针灸外治疗法具有效果快、操作方便、经济实惠等优点， 但是目前用于临床治疗心力衰竭的研究较少，笔者认为对于口服中药不耐受的患者，可尝试针灸等中医外治法。

2.3.4 精神心理因素

临床研究证实，对心力衰竭患者的治疗在改善症状的同时加强心理调护、强调心理健康显得尤为重要。中医注重心理疗法，中医的言语开导法、情志相胜法、文娱移情法等方法都有利于管理调控情绪。

依据五行相生相克的理论，提出五志相胜疗法，利用情志相生相克的原理，使偏离的心理、言行归于正常，从而达到身心健康的目的。 

语言开导法可以消除患者的心理疑惑，有效解除患者的心身病痛，正所谓“善治斯病者，使心无所疑滞，或生欢欣,或逢喜事，或眼见欲爱之事，则慧然如无病矣”。

《黄帝内经》提出，心藏神，为神之舍，主司机体的精神意识思维活动。心忌妄念，心贵清静；神忌迁驰，神贵安和。心清神静，守神以安，护形以全，则形体安康，因此创立出清心静神疗法。

当我们长时间面临各种压力及负面情绪且得不到宣泄,易引发脏腑气血病变。疏导宣泄疗法则是以此为基础，采用疏通、引导、宣泄、转移等方法，将被压抑的负面情绪宣泄出来，使机体内环境处于相对平衡状态。 

移情易性疗法是运用各种方法来有效转移患者的精神意念活动，借此调理和纠正气机紊乱的病理状态。 

中医五音疗法作为中国特色音乐疗法，根据中医五行相生相克的原理，运用角、徵、宫、商、羽五音与五志、五脏的联系来调节身心，但其具体对心力衰竭患者的心理因素的影响作用仍需要进一步的研究。

2.3.5饮食调理

中医学向来重视饮食调理，有“药膳同源”之说。由于临床中CHF患者更容易出现气虚、血瘀、痰浊等证型，因此食物中多选辛温通络及甘润平和的药物，长期注重饮食调理对心脏有一定的好处的。

侍凤清、常兴通过临床研究观察到基于营养评估进行饮食护理有利于改善CHF患者的营养状况，对提高心力衰竭康复效果，减少再次入院及病死率有积极作用。陈恒旳也通过临床观察得出了相似结论。

各位学者以临床研究为基础，结合自我认知，对CHF康复的定义、病因病机及干预措施作出深入研究，逐步趋于成熟。从对心脏康复定义和内容不断细致化可以看出心脏康复应用越来越广，西医干预措施中仍以运动康复为治疗核心；中药及传统功法等措施也可缓解CHF患者症状、提高心肺功能及生活质量，而且中医具有标本兼顾、从整体观出发多环节治疗及因人而异的特点。但是中西医结合康复如何联合使用及相互作用机制，如药物处方中应用中药，运动处方中视情况而定选择传统运动疗法等，均有待于进一步研究及证实， 使适合中国国情的心脏康复新模式更加理论系统化。

参考文献（略）

本文作者：申亚婷[1] 李永靳[2]

作者单位：华北医疗冀中能源峰峰集团总医院[1]河北省石家庄市中医院[2]

来源：中医临床研究2021年第13卷第11期