摘要：中青年病人是家庭的经济及精神支柱,如何促进中青年经皮冠状动脉介入术(PCI)术后病人心脏康复,早日回归社会,一直 是国内外心血管专家亟待解决的临床问题。运动康复是心脏康复的核心内容,Ⅱ期、Ⅲ期心脏康复的场所是门诊、院外的家庭及社 区。诸多的因素影响导致病人出院后运动依从性不高,从而直接影响其康复的效果。要对此类病人进行连续的、积极参与的、有序 的延续康复指导与训练,改善心脏功能,提高生活质量,充分发挥护理专业人员在心脏康复中的作用十分重要。本文就中青年经皮 冠状动脉介入术(PCI)术后病人院外心脏运动康复及延续护理的国内外研究及新进展方面进行综述。
《中国心血管病报告2018》显示,我国心血管病的 防治工作已取得一定成效,但仍面临着较多严峻的问 题[1]。较为突出的是冠心病患病年龄年轻化,带病生 存的人口急剧增长,而这些年轻病人的需求与老年病 人不同,做好这些中青年经皮冠状动脉介入术(PCI) 术后病 人 的 管 理,促 进 心 脏 康 复 尤 为 重 要。袁 丽 霞 等[2]研究显示,心脏康复/二级预防可以使心血管疾病 病人病死率下降28%,猝死率下降38%。心脏康复的 核心是运动康复,护理人员作为运动康复的监督者、协 调者、指导者和宣教者,在其中发挥着主导的作用[3]。 国外众多研究报告显示,护士主导的心脏康复及在家 庭运动康复中发挥着关键性的作用[4-6]。目前,随着移 动信息技术的不断发展、智能手机的广泛应用,延续护 理的内容也随之发生变化。为此,笔者通过回顾相关 文献,现对中青年 PCI术后病人院外心脏运动康复延 续护理方面进行综述,以期为今后专科护士及护理管 理者更好地执行院外心脏康复的运动指导与延续护理 提供依据。
1 心脏运动康复机制
1.1 国内外对于心脏运动康复有益机制研究 ①中 心作用:运动训练对心血管系统起到直接作用。通过 心脏运动康复能提高心肌收缩力和冠状动脉储备,建 立侧支循环。Niebauer等[7]研究发现,心脏康复运动疗法用于急性心肌梗死PCI术后能显著降低病人热激 蛋白的抗体水平,且在减少 PCI术后自身免疫方面较 他汀类药物治疗效果更显著。Sadeghi等[8]研究发现, 通过运动疗法能减少再狭窄及急性心肌梗死病人 PCI 术后血栓 形 成、促 进 血 管 重 构。② 外 周 作 用:Munk 等[9]研究表明,心脏康复能改善自主神经功能,从而改 善心律、心率。运动康复能提高骨骼肌摄氧及利用氧 的能力[10]。③危险因素控制:心脏运动康复除对心脏 的影响外,还发现能通过运动降低血液黏稠度、控制血 压、血糖[11-12]。这些作用,对控制心血管病危险因素是 十分有利的。
1.2 新兴研究表明,心脏康复(CR)特别是运动训练, 可显著增加内皮祖细胞(EPC)的功能和水平,这也许 是运动心脏康复获利的机制[13]。吴德琳等[14]认为, miRNA 是心血管运动康复的重要作用机制,并且运动 方式不同起介导作用的 miRNA 不同,同时 miRNA 也 是其他多种干预措施的靶点,提示心血管运动康复应 当作为治疗处方应用于临床。另外,有研究表明,运动 疗法具有治疗心脏抑郁的潜在功能[15]。对于缓解术 后病人,特别是生活、社会压力极大的中青年病人的负 性情绪,起到一定的治疗作用。
2 心脏运动康复的方式及方案建议
2.1 运动的方式 运动方式主要包括有氧运动、阻抗 运动、柔韧性训练、平衡训练四大方式。①有氧运动是 运动康复的基础:有氧运动主要影响病人的心率情况, 其主要作用为改善心脏功能,增加心脏的容量负荷,运 动时间为每次20~40min,运动频率每周3~5次。通 过心肺负荷试验测出的无氧阈水平的运动是最佳的运 动强度。此外常用确定运动强度的方法为心率储备 法,即:目标心率=(最大心率-静息心率)×运动强度(%)+静息心率。结合自我感知劳累程度分级 Borg 评分表,建议在12~13分范围内运动[16]。推荐的适 合中国国情的有氧运动包括慢跑、慢走、太极、八段锦 等。有研究显示,太极及八段锦的运动方案能明显改 善急性心肌梗死介入治疗术后病人的心功能及生活质 量,提高心脏康复的效果[17-18]。更多的学者对中西医 结合运动康复进行了研究,探讨更多的运动方案对于 病人康复的影响[19]。②抗阻运动:属于力量训练,通 常指身体克服阻力以达到肌肉增长和力量增加的过 程,以训练肌肉及肌群为主的运动方式。抗阻运动主 要对控制血压、血脂、血糖及代谢综合征起到防治作 用。其对引起的心率反应较低[20]。一项研究系统评 价了抗阻运动对冠心病病人心脏康复的干预效果,结 果显示,抗阻运动或抗阻运动联合有氧运动较其他运 动方式 在 冠 心 病 病 人 的 康 复 治 疗 上 具 有 更 好 的 效 果[21]。栾春红等[22]研究显示,抗阻运动联合8000步 快走的有氧运动应用于150例青年 PCI术后病人,能 有效改善青年冠心病病人 PCI后心功能,提高病人运 动耐力及生活质量,减少心血管事件(MACE)发生风 险。抗阻运动有弹力带、举哑铃、平板支撑等,其中以 弹力带的推广最为广泛,因弹力带具有轻便、易携带、 运动方法简单、更易被病人接受等优点。高月红等研 究显示,弹力带的运动方式安全、有效[23]。③柔韧性 训练:具有拉伸肌肉和韧带的作用。柔韧训练对心血 管疾病无直接治疗作用,但可以缓解负性情绪、增加关 节活动度、预防腰背痛发生[24]。推荐颈 部、上 肢、躯 干、下肢拉伸各2组,建议强度为有拉伸感觉而无明显 疼痛,每次持续时间15~30s,总时间10min左右,鼓 励每天进行。④平衡性训练:平衡性训练起到提高平 衡能力的作用,能有效提高日常活动能力,从而减少跌 倒风险。常用训练方法有徒手、平衡垫、器械等,根据 由易到难原则、个体化进行。
2.2 院外运动康复方案建议 《经皮冠状动脉介入治 疗术后运动康复专家共识》中指出有氧耐力训练和力 量性训练是心血管病病人运动方式的良好选择,建议 心血管病病人的最佳运动方案为以有氧耐力训练与间 歇力量性训练相结合为主,以柔韧平衡及协调训练为 辅[25]。有氧运动包括低强度持续运动(LCT)、中强度 持续运 动 (MCT)及 高 强 度 间 歇 运 动 (HIIT)。虽 然 HIIT在心血管疾病病人心脏康复中的作用已得到证 实,但出于安全考虑,心脏康复指南推荐的运动方案为 中等强度持续训练。在家庭中康复建议以低中强度为 主。研究证实,运动治疗效果仅能维持24~48h,因此 运动治疗必须长期坚持[26]。如何提高病人坚持运动 治疗依从性,尤其是从医院到家庭的维持运动治疗是 一个难题,延续护理及管理在运动康复中十分重要。
3 心脏运动康复延续护理
3.1 院外心脏运动康复的安全性 做好运动风险评 估,是保障院外心脏运动康复的基础。《冠心病二级预 防与康复中国专家共识》提出,冠心病病人运动危险分 层应分为低危、中危、高危3个等级[26]。社区/家庭进 行心脏康复,建议为中危和低危病人,可以有效避免运 动风险,又可以达到院外心脏康复的效果。对于高危 病人,建议在上级医院门诊进行严密的医学监护下心 脏康复训练。需要院外心脏康复的病人应该在出院前 由康复师及主管医生进行全面的运动风险评估,确定 病人的运动风险分层,根据分层选择强度不同的运动 方案。除进行运动危险分层评估外,还应该根据心血 管疾病的不同、心功能情况进行评估,排除不稳定心绞 痛、复杂心律失常及心功能Ⅳ级的病人。
3.2 影响心脏运动康复依从性的因素 病人心脏运 动康复的依从性直接影响其心脏康复的效果。国内外 很多学者针对心脏运动康复依从性进行了研究,影响 运动依从性主要有以下几个因素。①性别:Samayoa 等[27]研究显示,女性参与心脏康复的依从性明显低于 男性,女性参与康复计划的可能性要低于36%。②社 会支持和家庭关怀度:童素梅等[28]研究显示,家庭的 关怀有助于提高病人康复运动依从性。家庭核心成员 对病人的关怀度影响病人运动的依从性。良好的家庭 环境,使病人得到支持、鼓励,会提高其战胜疾病的信 心,提高依从性。康复治疗是社会性问题,其患病的危 险程度、心脏康复的依从性与社会经济地位有明显相 关性。与低收入的心肌梗死病人相比,高收入病人的 再吸烟率更低,参加运动的病人更多[29]。③负性心理 因素:多项研究显示,中青年PCI术后病人负性心理明 显,其中以焦虑、抑郁最为突出[30-32]。不良情绪会影响 疾病的治疗和康复,对运动的依从性产生一定的影响。 ④并发其他疾病:如存在关节活动障碍或其他疼痛性 疾病时,将降低运动依从性。
3.3 心脏运动康复延续护理的必要性 心血管专家 认为,基于运动的治疗性训练才是心脏康复的发展之 路[33]。目前,我 国 的 心 脏 康 复 中 心 已 经 突 破 了 500 家,2017年底被中国康复医学会认证的具有示范作用 的心脏康复培训基地已有44家。心脏康复中心建设 正如火如荼展开的同时,也存在着巨大的担忧。由于 我国心脏康复起步较晚,心血管病的预防和康复环节 尚未引起重视。单一中心的心脏康复无法解决三、四 线城市及乡镇PCI术后病人真正的院外运动康复的问题。社区/家庭心脏康复的管理模式可能更适合于中 国的国 情。国 外 的 一 项 研 究 显 示,在 维 持 运 动 能 力 (EC)方面,家庭运动(HB)计划比基于中心(CB)稍微 有效[34]。《2017英国SIGN 心脏康复指南》指出,心脏 康复应充分发挥家庭成员及护理者的作用,可考虑构 建专业支持小组,制定适合本国国情的康复策略。在 这个医疗大背景下的中国,对于这群存在较多心血管 疾病高危因素及自身不良生活习惯的中青年PCI病人 而言,护士在院外运动康复中起着举足轻重的作用,他 们承担着健康教育、计划制订、心理疏导等角色。可 见,延续护理在心脏运动康复中的必要性及重要性。 通过延续护理不仅能提高病人身体及心理状况,而且 对改善护患关系、增强家属照护能力有重要意义。吕 霞等[35]报告表明,结合中国特定的社会背景,探讨适 合中国社会的冠心病PCI病人心脏康复延续性护理程 序,已经成为目前亟需解决的问题。
3.4 延续护理在心脏运动康复中的措施 延续护理 在心脏运动康复中的措施是形式多样且具有针对性 的。国内外多项研究证实,通过延续护理能提高心脏 运动康复的效果。延续护理的措施如下。① 电话随 访:电话随访是延续护理中最常见及最常用的一种措 施,适用于广大地区,甚至较为边远的山区。国外的一 项研究显示,通过电话指导病人在家中运动,给予奖励 和分析依从性差的原因,在康复期间与病人建立治疗 关系所获得的经验,帮助护士发展导师的角色,运动心 脏康复的效果更显著[36]。②家庭延续护理指导:需要 解决中青年 PCI术后病人不遵医的行为,降低其高危 的因素,改变不良的生活习惯,护理人员在出院后结合 病人个人情况,实行针对性的护理指导,将有效地提高 宣教的效果。国外一项研究对三级医院指导与社区驱 动、家庭心脏康复三者结合进行了分析,结果显示了三 级医院指导和社区驱动的家庭为核心的心脏康复模型 的有效性及安全性[37]。③家庭访视:有研究显示,家 庭访视能提高心血管疾病病人的依从性,促进家庭关 怀,提高生活质量及家庭功能[38-39]。目前,较多的大型 综合医院开展有家庭访视的延续护理,但由于护理人 力的不足,很多难于持续开展,在边远的山区病人更难 进行。因此,此项措施只能作为一项在护理人力资源 充足情况下的推荐措施。④微信平台及移动应用程序 (APP)应用:随着信息化的发展,智能手机已经落入千 家万户,微信及移动 APP的应用,成为中青年病人青 睐及生活中必不可少的部分。宋燕新等[40]研究显示, 熟练使用智能手机有助于冠心病病人接受基于家庭的 远程心脏康复。通过建立微信平台,使病人能够得到 及时的咨询,有效的沟通,拉近医患距离,提升信任度。 基于移动 APP的应用已经成为延续护理发展的趋势, 在糖尿病专科也取得了一定的成效[41-42]。目前,随着 大量的关于运动 APP在居民中的推广应用,家庭康复 运动结合这种互联网+微信+移动运动 APP的模式 非常值得在心血管专科进行推广,具有较好的前景。 一项国外研究显示,基于网络的家庭心脏康复计划是 可行的、被广泛接受的,可以在6个月内有效改善体力 活动并且与常规护理相比,对心血管风险目标的总体 依从性提高[43]。⑤远程监控:有条件的医院,特别是 心脏康复中心开展可穿戴式移动设备实现了对运动处 方的量化监控,提升了运动效果和安全性.这种远程监 控目前缺乏相关研究和开发,法规尚不完善,需进一步 探索,边远的山区开展较为困难。
4 小结与展望
提高生活质量,促进心脏康复,降低康复成本,是 每一个中青年PCI术后病人的院外心脏康复预期期望 达到的目标。目前,社区/家庭的心脏康复模式更适合 中国的国情,医院-社区-家庭三维联动的延续护理将 面临挑战。如何构建一个合理的社区/家庭心脏康复 管理模式,使运动处方更易化,提高依从性及参与度, 确保心脏康复效果,保障护理安全,这是整个心脏康复 团队的职责,而护理人员无疑成为其中重要的桥梁。 运动康复措施的落地,要依靠延续护理作为保障。摸 索探寻适合本医疗结构的延续护理模式在中青年 PCI 术后病人中的应用,保障易化运动方案的效果,将是护 理管理者及每一个护理专业人士今后努力的方向。
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