正在举行的2021年ESC年会期间，刚刚公布了2021版ESC心血管病预防临床实践指南。基于近年来新获取的大量研究证据，新指南在上一版指南（2016年颁布）基础上做了较大更新。在心血管危险因素筛查与心血管病风险评估以及生活方式干预方面有着多处调整。对于临床医生最为关心的危险因素管理与干预，主要包括以下四个方面：
一、血脂异常管理
与上版指南相比，新指南对胆固醇的管理提出了更为积极且严格的推荐建议。主要包括：1）确诊ASCVD的患者，应将LDL-C降至＜1.4 mmol/L且较基线LDL-C降低50%以上；2）ASCVD患者经过最大耐受剂量他汀并联合应用依折麦布治疗后LDL-C仍不能达标者，推荐联合应用PCSK-9抑制剂；3）合并ASCVD或其他靶器官损害的T2DM患者，应进行强化降胆固醇治疗，推荐将LDL-C较基线水平降低50%以上且LDL-C达到＜1.4 mmol/L；4）心血管高危的年龄≥40岁的T2DM患者应将LDL-C降低≥50%且LDL-C＜1.8 mmol/L；5）虽无ASCVD或糖尿病但心血管很高危的年龄＜70岁患者，也应考虑将LDL-C降至＜1.4 mmol/L且降低50%以上；6）虽无ASCVD或糖尿病但心血管高危的年龄＜70岁患者，应考虑将LDL-C降至＜1.8 mmol/L且降低50%以上。
由此可见，基于现有证据，“胆固醇低一些更好”的理念正在为大多数学者所接受，更多的很高危患者被推荐了更低的LDL-C控制目标（＜1.4 mmol/L且较基线降低50%以上）。
二、血压管理
对于血压管理，与美国指南相比，欧洲指南一度持有较为保守的态度。受新研究证据的影响，本次更新的指南也展现出了更为积极的态度。新指南首先建议将所有高血压患者的血压控制在＜140/90 mmHg，然后根据患者具体情况决定是否进行更严格的血压控制。推荐多数18-69岁的高血压患者将收缩压控制在120-130 mmHg之间。对于正在接受降压药物治疗的≥70岁的高血压患者，推荐收缩压控制目标为＜140 mmHg，若能耐受建议降至＜130 mmHg。所有高血压患者的舒张压目标值均为＜80 mmHg。由此可见，新指南比2018版欧洲高血压防治指南对血压控制目标做出了更为严格的推荐（后者建议≥65岁老年人血压不低于130/70 mmHg），这与美国指南的观点更加趋于一致。在降压药物选择方面，新指南首先强调ACEI、ARB、β阻滞剂、CCB与利尿剂均可通过降低血压减少心血管事件的发生，因而从理论上讲依然保留了β阻滞剂的一线降压药物地位。但在具体操作过程中，指南推荐除少数低危的I级高血压患者外，大多数患者应该直接启动两种药物联合治疗，优选单片复方制剂。新指南推荐了“三步法”降压流程：第一步，联合应用A+C或A+D；第二步，A+C+D；第三步（多为顽固性高血压），在A+C+D基础上加用螺内酯或其他药物。如果患者合并慢性心衰、心绞痛、陈旧性心梗、房颤或妊娠与备孕女性，可以视情况加用β阻滞剂。这样一来，在大多数高血压患者中，β阻滞剂的地位实际上被下调了。
三、血糖管理
关于降糖药物的选择是本指南最大的关注点之一。尽管SLLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂已经积累了大量心血管获益证据，但ADA等指南仍旧将其推荐为二线降糖药物，而没有一项RCT研究证据的二甲双胍依旧被视为一线降糖药。2019年，ESC/EASD联合颁布了糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南。该指南最大的亮点在于二甲双胍地位下调，而SGLT-2抑制剂与GLP-1激动剂受到强力推荐：对于合并ASCVD或具有心血管高危/极高危因素的2型糖尿病患者，推荐首选SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂单药治疗，若血糖不能达标，则在此基础上联合应用二甲双胍。二甲双胍由一线降糖药物下调为二线用药。对于不合并ASCVD或心血管高危因素的2型糖尿病患者，仍将二甲双胍单药治疗作为首选药物。这样的推荐建议显然是基于当时所公布的循证医学研究结果所做出的。但该指南颁布后受到了很多糖尿病领域学者的强烈反对，他们认为仍应将二甲双胍作为大多数T2DM的一线降糖药物。刚刚颁布的新版欧洲指南坚持了自己的观点，推荐合并ASCVD或其他靶器官损害的T2DM患者首选被临床研究证实获益的GLP-1激动剂或SGLT-2抑制剂，以降低心血管或肾脏事件风险；对于合并CKD的T2DM患者推荐首选SGLT-2抑制剂以改善患者心肾结局；合并射血分数减低心衰的患者首选SGLT-2抑制剂以减少因心衰住院或心血管死亡。对于不合并ASCVD、CKD或心衰且肾功能允许的T2DM患者，仍建议将二甲双胍作为一线降糖药物。对于合并ASCVD的T2DM患者，仍可应用二甲双胍（IIa类推荐，B级证据；而GLP-1激动剂与SGLT-2抑制剂为I类推荐，A级证据）。值得注意的是，对于不合并ASCVD、慢性心衰或CKD的T2DM患者，新指南也建议考虑应用SGLT-2抑制剂或GLP-1激动剂（IIa类推荐，B级证据）。不难看出，新指南所做出的上述推荐建议是在充分尊重现有的临床研究证据基础上做出的。
四、抗血小板治疗
总的来看，新指南对于抗血小板药物的应用基本延续了上版指南的推荐建议：确诊ASCVD的患者均应应用阿司匹林做二级预防，阿司匹林不耐受者可用氯吡格雷替代。对于具备抗血小板药物治疗指征但存在胃肠道出血高风险的患者，推荐联合应用质子泵抑制剂。对于心血管高危或很高危的糖尿病患者，可以考虑应用小剂量阿司匹林做一级预防，但仅为IIb类推荐。新指南不推荐心血管中低危者应用抗血小板药做一级预防（III类推荐）。
欧洲心血管病预防指南在国际上具有很高的权威性与影响力，其中很多推荐建议值得我们借鉴。更重要的是，新版指南充分结合了近年来获取的大量新研究证据，是一部循证而严谨的指南性文件，很值得深入思考。
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