心力衰竭 (heart failure，HF) 是一个主要的卫生保健问题，与显著的发病率、死亡率和卫生保健费用有关。近几年我国各地的资料显示 , 心衰的患病率已显著增加至 2% ~ 3% , 现症患者约 1000 万。从临床和社会的角度来看，HF 患者的管理已经成为一个世界性的问题，以往 HF 患者主要住院治疗、药物治疗，早期及出院后运动康复治疗少，心脏康复（cardiac rehabilitation，CR）是一种多学科协助治疗的方法，目的是为了提高患者进行日常活动和重返工作岗位的能力，为患者和家人提供心理支持，提高患者对疾病和治疗计划的了解，调整和纠正不当行为和危险因素，并管理生活方式，运动训练是全面 CR 计划的主要组成部分之一，以前运动康复侧重以医院为中心的康复计划，在2019 冠状病毒病 (COVID-19) 大流行期间，家庭为基础的运动康复备受关注。现在我国运动康复应用于 HF 患者还处于起步阶段，未充分受到临床医生及患者的重视，但心脏运动康复对慢性 HF 患者可以改善症状和锻炼能力，降低发病率、死亡率和紧急住院率，这些益处在全部慢性稳定性 HF 患者中是显明的。
一、运动康复的病理生理机制
HF 运动耐量受损的病理生理机制包括收缩力降低、舒张功能受损、血流分配不充分 ( 即未能血流引导到运动肌肉 )、骨骼肌代谢异常、内皮功能障碍和异常神经反射激活等，运动康复可通过影响 HF 患者的神经、体液因子、骨骼肌、内皮细胞等延缓心功能进展，这些因素相辅相成，交感神经激活是许多的疾病的典型代表，如肾衰竭、肺病和心力衰竭，这些都是以全身性炎症和骨骼肌疾病为特征，运动康复影响交感神经激活，促进心交感神经功能恢复；炎症因子在HF患者骨骼肌肌病、心肌纤维化、心肌凋亡等方面起着重要作用，可通过影响炎症水平升高，从而促进 HF 患者的心脏康复，运动康复也可改善骨骼肌代谢，慢性HF患者在促炎因子、氧化应激、泛素蛋白水解等多种因素影响下发展为骨骼肌肌病，最终进展为 HF 恶病质，运动训练通过上述复杂机制恢复骨骼肌肌细胞代谢状态。
二、运动康复在 HF 患者应用的安全性
运动训练应在确保安全的前提下进行，运动安全性已在临床心力衰竭患者中得到一致证明，心脏运动康复可降低心衰患者的不良心血管事件的风险，运动训练是稳定心衰患者的 IA 级推荐，运动对于 HF患者是安全的，可以显着改善运动耐力，运动能力和超声心动图参数，而且运动康复可以提高生存质量和运动能力。急性失代偿性心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF）进行新型多领域物理康复干预是可行、安全的，而且能改善身体功能及住院率下降，与运动疗法有关的 ADHF 患者的安全性和临床结果方面的数据非常有限，并且研究实验较少，因此在 ADHF 患者使用运动训练康复时应慎重选择。
三、运动康复的评估方法
3.1 评估的主要方法
为确保运动对HF患者实施是安全的，应该对HF患者进行整体功能状态及耐受性、疾病严重程度等评估，现研究主要的评估方法有心肺运动实验（ CPET）、6分钟步行实验 (6MWT）等。
3.2 CPET 在HF患者心脏运动康复中的应用
CPET 能客观评价心脏和肺脏储备功能和运动耐力，HF 患者的整体功能状态受限使得运动储备功能下降，因此在 HF 患者实施心脏运动康复要谨慎，最好在临床医生的协助下运动训练，CPET 通过监测运动过程中的最大耗氧量、峰值耗氧量、无氧阈、二氧化碳通气斜率 、和摄氧率斜率等指标 , 并且与心率、血压、运动功率、心电图及症状等相结合，客观把握病人运动反应、心肺功能储备，是一种描述运动反应的生理系统的评估技术，可作为识别运动限制病理生理机制，因此是确保运动安全的可靠指标。CPET 可以根据无氧阈值和呼吸补偿点本身的鉴定以及与 VO2无关的无氧阈值和呼吸补偿点识别对 HFrEF 患者具有预后作用，强调了其强大的生理学意义。
3.3 6MWT 在 HF 患者心脏康复中的应用
6MWT 是一种在日常临床实践中用于评估 HF 患者功能能力的易于操作、广泛使用和耐受性良好的测试。虽然最大运动试验 ( 如CPET) 是评估功能能力的金标准，但 6MWT 可能会提供有关患者日常活动的可靠信息和短期预后，特别是在慢性稳定状态或急性失代偿后射血分数降低的心力衰竭患者中。慢性HF患者中 6MWT与 NYHA 心功能分级明显的正相关，与心脏射血分数、明尼苏达心功能不全生存质量量表等心功能指标一起使用可提高心功能评估的准确性。患者还可以通过测量6分钟步行距离随时了解自己的运动耐力，达到病情自我监测的目的。
四、HF 患者的运动处方制定
4.1 HF 患者个体化运动处方
运动处方并不存在普遍的共识，根据不同心力衰竭患者的运动，运动处方不同，选择合适的运动处方显得相当重要，运动处方的不同，集中表现在运动方式、运动强度、运动频率等不同，个体化强度运动处方的制定是心脏运动康复的核心内容。
4.2 运动方式
运动方式主要包括有氧运动、抗阻运动、柔韧性运动，从历史上看，心力衰竭患者的运动干预一直集中在有氧运动（步行，骑自行车）上，运动训练可改善患者有 NYHA 功能状态 II 级或 III 级心力衰竭的患者的运动能力。有氧运动可以防止心脏功能的恶化以及肌肉的浪费，并且可以减少萎缩促进剂，通过抵消增加的分解代谢状态来阻断 HF 诱导的肌肉萎缩的治疗潜力。有氧运动与心肌舒张功能恶化的证据有关，而抗阻运动后这种现象并不明显，并且都可以提高VO2 峰值。抗阻运动可以增加6分钟步行实验距离、有效率，并且可以改善心室功能、生活质量，柔韧性运动在 HF 患者至今被研究者研究甚少，因 HF 患者老年人居多，老年患者柔韧性差，而且心力衰竭加大了难度做柔韧性运动。
4.3 运动强度
运动强度在运动处方中占有重要地位，但是运动强度对于 HF 患者应慎重把握，目前并没有制定统一的运动靶强度标准，主要是通过靶心率、最大耗氧量的方式进行确定，对于运动训练的慢性心衰患者来说，主要集中在耐力运动，耐力训练推荐的初始运动强度介于 VO 2 峰值的 40％ ~ 50％，逐渐增加至 70％ ~ 80％。假设最高心率（HRR）已经测出，则推荐的运动强度则为 HRR 的 55％ ~80％，运动时目标心率 ＝ X％ ×HRR ＋静息心率 (X ＝ 55％ ~80％ )。
4.3.1 康复运动强度
中等强度运动成为大多数 HF 患者的标准治疗的一部分，而且这种训练可以安全地执行及改善身体功能的能力，中等强度的连续有氧运动（CAE）和间歇有氧运动（IAE）均可显着降低慢性 HF 患者的血清粘附分子标志物，并防止 VO2 的变化。中等强度有氧持续性运动是心力衰竭患者最佳的训练方式。然而，近十年来高强度间歇运动运动引起了心脏康复界的极大兴趣，高强度间歇运动训练的基础是通过增加运动强度和减少运动持续时间，并夹杂着短时间的休息或低强度运动，与中等强度的连续训练相比，高强度的间歇训练可改善 VO2 峰值，但在身体，情感和社交生活质量方面无显着差异。目前关于高等强度运动训练应用于 HF 仍然需要研究者进行进一步的探索。
五、总结与展望
综上所述，可见运动应用于 HF 患者是可行的，并且可以提高运动能力、生存质量、降低死亡率及住院率，但仍有一些不足之处 : ①运动训练应用在 ADHF 患者运动的安全性研究较少，导致对于这类患者运动康复比较困难 ② HF 患者制定运动前，对患者心肺功能、身体状态评估技术欠佳，导致运动处方结合于临床较少。随着我国对心脏康复的不断探索，运动康复应用于HF患者将会越来越多，并且将会更安全可靠。
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