推荐患有心血管疾病（CVD）的男性和女性都进行医学监督下的运动方案（MSEP）。意识到女性心血管疾病死亡率较低，我们假设在接受MSEP治疗的患者中，女性生存率也会更高。

尽管过去30年中心血管疾病（CVD）死亡率逐渐下降，但心血管疾病仍然是全球成年男性和女性并发症和死亡的主要原因。在中老年人群中，不论身体健康状况如何，缺乏运动都与心血管疾病和全因死亡率有关。而规律运动会带来许多健康获益。大量证据支持规律运动的保护和治疗作用，包括提高胰岛素敏感性，控制血糖、血脂、静息血压，减弱交感神经活动，以及上调抗氧化防御机制。

已证明医学监督的运动方案（MSEP）能有效减少心脏事件再发，同时改善生存率、功能状态和精神健康。此外，它的安全性和有效性已经得到了很好地证实，一些临床实践指南推荐MSEP用于男性和女性的一级和二级CVD预防。

然而，性别差异存在于CVD的病理生理学、危险因素负担，以及特定心血管治疗方法的获取途径和影响方面，另外，即使女性有机会参加系统化的运动方案时，她们也不太可能坚持锻炼。目前仍缺乏关于并发症和死亡率的所谓硬终点方面的性别差异的研究。因此，考虑到女性心血管疾病死亡率较低，我们假设在参与MSEP的患者中，女性生存率也会更高。

回顾性分析了1994年3月至2018年11月期间在一家私营运动诊所进行评估并在MSEP注册，包含男性和女性患者的开放队列。由于患者被诊断为冠状动脉性疾病，主治医师将他们转诊或自行注册登记参加MSEP项目，不过研究队列也包括CVD风险较高及已患CVD，伴其他临床疾病，如癌症，代谢和神经退行性变的患者。

在进入MSEP之前，所有患者都接受了综合评估，包括运动习惯、临床病史和体格检查，以及人体学测量，一系列肌肉骨骼（MUSK）体适能测试（包括坐起试验和柔韧性测试），用于评估肌肉力量/强度、柔韧性和平衡测试、静息12导联心电图、肺活量测定，以及应用4秒运动测试评估迷走神经张力。

1、运动训练

受试者可在6:00-21:30（工作日）和7:00-16:00（周六）的任何时间自由参加运动训练。在每次训练之前，由一名医生对受试者进行简单评估。无论临床状况如何，有氧运动优选中高强度运动。利用CPX及测试前评估，调整运动强度和运动量，定期优化个体化运动处方。

一次运动训练通常持续60-75分钟，包括有氧运动，如运动平板、上肢/下肢自行车、划船机和滑雪测力计（持续和间歇运动方案）。为了提高无氧运动能力或MUSK体适能，需要规律进行个人化抗阻、柔韧性和平衡训练。另外，根据临床情况和个体化目标，进行等长握力、吸气肌训练，及粗大运动和精细运动协调性训练。大多数受试者训练频率为3天/周，个别受试者训练频率达6天/周。

2、死亡率收集

死亡日期和潜在死亡原因来源于当地1994年3月1日至2018年11月30日的官方死亡记录。通过医疗记录、网络搜索以及主治医生、亲属和受试者亲属直接提供的信息进行数据核查。根据ICD-10对潜在死亡原因进行分类。

共分析了2236例受试者的数据（男性占66%；年龄33-85岁）。随访11（6，16）年（最少16d）来观察受试者生存状态。MSEP出勤状况没有明确的时间限制；受试者平均参加了52（18，172）次运动训练，超过700例受试者完成100次以上的训练。总的来说，60%的受试者参加了≥36个次训练，男性和女性之间无差异（分别为61%和57%；P=0.05）。

如表1所示，男性和女性的年龄相似，但与女性相比，男性的临床状况更差，冠心病患病率更高。不过在仅考虑参加MSEP前就已诊断为CAD的受试者时，除了血管紧张素转换酶抑制剂和精神活性药物应用外，男性和女性危险因素类似，包括心肌梗死病史和处方药物的应用。女性冠心病患者年龄稍大，接受冠状动脉旁路移植的比例低于男性。不管是否患有冠心病，女性的%pVo2max低于男性。

在24年的随访过程中，525例受试者（23%）死亡。表2根据随访结束时的性别和生命状况展示了MSEP受试者的主要特征。死亡的男性和女性在开始MSEP时年龄都较大，临床表现更差。与男性相比，死亡的女性在入组前就诊断为冠心病或糖尿病的比例较低，接受介入性冠状动脉治疗的频率较低。再次，不管随访结束时的总体状况如何，女性%PVO2max低于男性。

表3和图1显示了男性和女性在24年随访中的生存概率。总体而言，女性的长期生存率高于男性（HR=0.70：95%CI，0.58-0.85；P<0.001）。当只考虑有冠心病病史的受试者时，女性和男性生存概率类似（HR=0.90：95%CI，0.66-1.24；P=0.53）。然而，由于女性冠心病患者的年龄略大于男性冠心病患者（分别为68岁和64岁；P<0.001），校正年龄后，女性的生存率高于男性（HR=0.68：95%CI，0.49-0.93；P=0.02）（图2）。

总的来说，心血管疾病是主要的死亡原因（39%），其次是肿瘤（26%）和呼吸系统疾病（13%）。外因和不明原因的死亡分别占全因死亡率的3%和1%（表4）。除呼吸系统疾病外，男性和女性所有其他死亡原因发生概率类似。当只考虑有冠心病病史的受试者时，结果相似。然而，与预期一致，心血管疾病是后者更常见的潜在死亡原因（P=0.006）。

尽管有强有力的临床和成本效益证据支持规范的心脏康复或基于临床的运动训练，但在全世界范围内，心脏康复参与率仅为20%-50%。在相关文献中，参与率因性别而异，女性人群特有的障碍有转诊、登记率少和依从性低。此项研究中，女性仅占1/3，可能是由于女性在向MSEP转诊方面存在差异。此外，在依从性方面，男女之间差异更大。这导致缺乏可用于比较参加运动训练的男性和女性发病率和死亡率的数据。不过，此项研究涉及受试者数量多，男性和女性依从性相似60%），包括700多例受试者完成过超100次训练，随访时间较长（达24年），这为评估和比较硬终点提供了良好的机会。

总的来说，与男性相比，女性在MSEP后的长期生存率更高，这一发现有两种可能的解释。首先，女性比男性有更好的基线临床特征，尤其是较严重的慢性疾病（如冠心病）的患病率较低。此外，类似于全球情况，当地人口中，女性的预期寿命比男性长。

在既往诊断为冠心病且临床特征相似的受试者中，校正年龄后，女性的长期生存率仍高于男性。此外，应该强调的是，女性在参加MSEP时性别和年龄预计的%pVO2mx较低。大量证据表明，以VO2max表示的心肺适能（CRF）或以代谢当量（METs）计算的心肺适能（CRF）与健康人和非健康人的全因死亡率具有强相关性。因此，可以预期，年龄较大、临床特征相似、CRF较低的女性的长期生存率低于男性，除非参与运动训练使女性获益更多。

先前的研究在不同性别的受试者参与运动项目后的结果方面存在差异，甚至完全相反。此项研究中，由于没有进行随访CPX，并不能确定男性和女性是否因对训练反应不同，死亡率存在差异。

关于死亡原因，此项研究有几项结果值得关注。首先，不考虑性别和冠心病史，此样本中归因于心血管疾病的死亡百分比高于巴西普通人群和其他国家人群。可能原因在于CVD和/或心脏风险因素仍然是转诊MSEP的主要原因。另外此研究中不明原因的死亡率（1.5%）低于巴西总体不明原因死亡率（5.8%）。可能的原因是我们的MSEP受试者具有更高的社会经济地位和教育水平，更容易获得医疗保健资源。

总的来说，男性和女性的潜在死亡原因类似，但是在MSEP受试者中，即使中老年女性基线的性别和年龄预计CRF较低，其长期生存率仍高于男性。未来的研究应进一步关注男性和女性在参与长期MSEP时的差异程度。

本文由北京大学第三医院心内科宋燕新翻译整理，转载请注明出处和作者。

原文：de Souza E Silva CG, Nishijuka FA, de Castro CLB, et al. Women Have Lower Mortality Than Men After Attending a Long-Term Medically Supervised Exercise Program. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2021 Jun 10. doi: 10.1097/HCR.0000000000000623.

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