目前国内外对心衰的运动强度的制定仍不一致，不同强度运动处方对心衰患者疗效的差异的研究较少，本研究探讨CPET制定不同强度的运动处方对心衰患者心肺功能、临床症状及生活质量的疗效差异，为临床开展心脏康复治疗提供有效指导。

1.1 一般资料

选取2017年12月~2018年12月于重庆医科大学附属康复医院就诊的慢性心力衰竭患者60例，并随机分为试验组（n=30）和对照组（n=30），其具体资料见表1。两组患者性别、年龄、身高、体重、心功能分级等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者在试验前均签署知情同意书；本研究获得重庆医科大学附属大学城医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

（1）临床症状、体征稳定一个月以上；（2）心功能II~III级（NYHA分级）；（3）左室射血分数<40%。

1.2.2 排除标准

不稳定型心绞痛、室性心律失常、血流动力学不稳定、间歇性跛行、植入心脏起搏器、慢性呼吸系统疾病；放射学和临床检测均证实无下肢骨折、关节退行性变或关节不稳定性等。

1.3 方法

所有患者在治疗前后分别完成CPET、明尼苏达心衰生活质量评分（MLHF-Q）、6min步行实验（6MWT）及血浆脑钠肽前体（NT-proBNP）、超声心动图检测。在原有药物治疗基础上，试验组采用CPET制定△50%W强度运动处方，对照组采用CPET制定80%无氧阈功率强度运动处方，进行12周的运动康复训练。

1.3.1 心肺运动试验

采用瑞士Schiller104T心肺功能检测仪，按照美国加州大学洛杉矶分校（Harbor-UCLA）医学中心标准，采用连续递增功率方案完成症状限制性CPET。患者在医生监护下，首先于坐位完成静息心电图和肺功能测定，然后在功率自行车上静息3min，以60r/min的速率进行3min无负荷热身，根据患者性别、年龄选择合适的递增功率（10~30W/min），使患者在6~10min内达到症状限制性极限运动，然后恢复5~10min，试验结束。无氧阈值通过V-slope法计算得出，即运动过程中二氧化碳排出量显著高于摄氧量时的摄氧量10s平均值。

1.3.2 生化指标检测

采集空腹肘静脉血液5mL，离心后去上清，荧光免疫层析法检测血浆NT pro-BNP。仪器为广州万孚飞测IIIplus分析仪，试剂为同公司生产，严格按操作说明。

1.3.3 超声心动图指标

采用德国西门子ACUSONOMNI5型彩色多普勒检测仪，由专一心脏超声医师操作检测左室射血分数（LVEF）、左心室舒张期末内径（LVEDD）的情况。

1.3.4 6MWT

嘱患者从同一固定起点开始步行，在区间内尽自己体能往返行走，整个运动过程中由医师监测实施，密切关注患者血压、心率、血氧饱和度变化情况。

1.3.5 心衰生活质量评定

采用MLHF-Q调查生活质量改善情况。此量表有21个项目，每个项目从“无”到“很重”，所对应的分值由0分到5分；所得分值越高，提示生活质量越差。

1.3.6 运动处方制定

①运动方式：踏车；②运动强度：试验组为△50%W强度，△50%W=（无氧阈测定功率-功率递增速率×0.75）/2+（极限运动测定功率-功率递增速率×0.75）/2，对照组为80%无氧阈功率强度；③运动时间及频率：30min/天，5天/周，外加5min热身运动和5min恢复期（无功率负荷），共计40min，连续12周。蹬车过程中保持60r/min的速率。

1.4 统计方法

计量资料以均值加减标准差（x^-±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验；自身前后对照均值比较，采用配对t检验。计数资料两组构成比和等级资料比较，以频数（f）、构成比（P）表示，采用Fisher χ2检验；均由SPSS 22.0统计软件进行数据统计。α=0.05。

2.1 心肺功能指标 

治疗前，两组无氧阈（AT）、峰值摄氧量（Peak VO₂）、峰值负荷功率（Peak WR）、峰值氧脉搏（Peak VO₂/HR）差 异 无 统 计 学 意 义（P> 0.05）；治疗后，两组 AT、Peak VO₂、Peak WR、Peak VO₂/HR均较治疗前升高（P<0.05），且试验组均显著高于对照组（P<0.05），见表2。

2.2 心脏功能情况

治疗前，两组 LVEF、LVEDD、 NT-proBNP差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者各指标较治疗前均显著改善（P<0.05），且组间比较差异无统计学意义（p>0.05），见表3。

2.3 预后情况

治疗前，两组患者MLHF-Q、6-MWT距离差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者MLHF-Q、6-MWT距离均较治疗前显著改善（P<0.05），但组间差异无统计学意义（p>0.05），见表4。

运动治疗已经成为现代医学中的重要组成部分，运动处方包括运动方式、运动强度、运动时间和运动频率，其中运动强度至关重要，与运动的效果及安全性密切相关。不同的患者其临床症状、体征、运动能力等具有差异性，如何根据患者的情况制定合适的运动处方是慢性心衰患者得到安全有效治疗的关键。目前研究表明，运动治疗可以有效改善患者的运动能力和生存质量，但各研究的运动强度不一致。有研究报道，运动强度在无氧阈水平或以下的心脏运动康复可改善慢性心衰患者的心肺功能，针对中国的慢性心衰患者，指南推荐以无氧阈水平的运动强度进行运动训练，而临床上多采用峰值摄氧量的50%~80%运动强度。本研究通过CPET检测出每位患者的无氧阈和峰值摄氧量，精准制定个体化△50%W的高强度的运动方案和无氧阈80%的中等强度运动方案，靶目标为强度对应的功率而非心率，在训练的过程中保证运动处方的定量化，确保每次的治疗疗效。

慢性心衰患者运动能力降低与其心脏储备能力、通气有效性及骨骼肌代谢能力相关。本研究中，两组患者的无氧阈、峰值摄氧量、峰值负荷功率、峰值氧脉搏均较治疗前升高，考虑经过运动治疗后，患者心脏射血增加，心脏的储备能力提高，血液循环得到改善，经血液运输至外周的氧气增加，肌肉摄氧和利用氧的能力得到提高，使得患者有氧代谢能力得到提高，从而无氧阈值提高、峰值摄氧量增加，慢性心衰患者的整体心肺功能得到改善。而试验组高强度的运动方案较对照组中等强度运动方案使心肺指标升高更明显，表明高强度运动方案更能有效提高患者的有氧及无氧能力，改善骨骼肌的氧化代谢，增强心肌收缩力，增加左室功能，与SaidM等研究一致。

心脏超声中LVEF、LVEDD可以反映心脏的射血能力和舒张功能。NT-proBNP作为心衰诊断的客观指标，反映心脏的舒缩功能，随着病情的严重程度逐渐升高，其敏感性和特异性较好。KoukouiF等通过对心衰患者进行运动治疗后发现LVEF得到提高。研究显示，运动康复治疗能减轻心肌间质纤维化，增强运动耐量，从而改善心脏功能。而随着心脏功能的改善，患者的NT-proBNP也会降低。本研究中两组患者在经过12周的运动治疗后，LVEF、LVEDD、NT-proBNP均得到改善，与上述研究一致，但高强度的运动强度并未较中等强度改善更加明显。考虑由于治疗时间较短，心脏结构的改善变化较慢，未能体现出两组患者的差异，可以进行更长时间的随访，了解不同运动强度对心脏结构的影响。

研究表明，运动治疗可以有效改善患者的生存质量。慢性心衰患者由于长期治疗、反复住院等因素，严重影响其正常生活，随之可能出现焦虑、抑郁的心理问题，生活质量严重下降。运动不仅能提高患者的运动能力，还具有调节情绪的作用。本研究中，两组患者的MLHF-Q及6-MWT均得到显著改善，虽然高强度组较低强度组改善更显著，但未体现出统计学差异，考虑样本量较少未能体现出差异所致。患者运动能力的增加，心脏功能的改善，使得其生活质量明显提高，生理、心理得到全面改善。

综上所述，通过CPET制定运动处方，能提高慢性心衰患者的运动耐力、心肺功能及生活质量，高强度较中等强度更能有效改善患者的心肺功能。CPET作为一项客观、定量评估人体整体功能状态的检测方法，具有良好的临床应用价值。