因此，本研究目的是评估PMR和FMR病例成功实行pMVR后的中期效果，即在休息和峰值运动时CO的长期变化。成功pMVR定义为术后MR降低≥2以及无急性pMVR并发症或患者死亡。

本研究针对因FMR或PMR在Centro Cardiologico Monzino IRCC（意大利米兰）住院，根据指南符合进行pMVR治疗指征的患者，筛查其pMVR前和6个月后的数据。由于手术风险高，心脏小组排除了传统手术。在所有病例中，使用二尖瓣钳夹系统进行经导管边缘对合二尖瓣修补术。纳入患者必须处于临床稳定状态、药物治疗方案最佳。排除临床状况不稳定或因状况不稳定需要药物治疗、急诊pMVR、不能指导患者应用惰性气体再呼吸法（IGR）测量其CO，以及存在直接影响患者预后和/或运动表现的任何共病，或要进行任何预约或近期（<6个月）的心脏或非心脏手术。

基线检查时，患者接受了全面的临床、实验室和心脏超声评估。患者接受二维（2D）经胸超声心动图，量化评估LV容积、功能、左心房尺寸、肺动脉收缩压、右心室功能和右心房压（RAP），并根据欧洲指南对二尖瓣和三尖瓣反流严重程度进行分级。患者在静息状态下通过IGR无创测量CO。

能够进行极量心肺运动试验（CPET）的患者，重复进行极量CPET，在休息时和峰值运动时通过IGR测量峰值运动时CO。

在pMVR后的6个月内，定期对患者进行随访，并根据临床需求进行恰当的血液分析或化验。为了评估pMVR的效果，尽量避免混杂因素。建议患者不要参与任何系统化康复方案，除非临床需要，不进行治疗方案的调整。pMVR6个月后重复上述测试。

纳入接受pMVR手术并符合入排标准的145例患者。所有患者接受静息评估，98例患者也接受了运动评估。115例患者完成6个月随访，分析仅限于静息状态，66例患者完成了运动评估（图1）。145例患者中有47例在pMVR手术前未进行CPET。23例患者由于病情严重，不能进行极量CPET，15例患者拒绝运动，9例在峰值运动时未通过IGR测量CO。145例患者中有30例未进行6个月的随访静息评估。在6个月的随访中，98例患者中32例没有进行运动评估。因此，本研究报告成功完成6个月随访的pMVR患者的数据，115例用于静息数据分析，66例用于运动数据分析（表1）。62例患PMR，53例患FMR。确诊缺血性心衰的患者为54例（PMR=21，FMR=33）。FMR患者患有严重HF（表1）；PMR患者年龄较大（表1）。平均而言，两组患者都存在明确的运动受限，不过FMR患者更严重（表1）。

表2和表3分别报告了整个研究队列和两组MR患者在pMVR前和6个月随访的静息数据。FMR患者的左心室较大，射血分数较低。pMVR后，研究队列整体临床状况改善，NYHA分级从2.7±0.7到2.1±0.6，FMR和PMR患者NYHA分级分别从2.7±0.7到2.1±0.7和2.7±0.7到2.1±0.5（P均<0.001）。MR从4（3-4）（中位数和四分位数间距）降至1（1-2），P<0.001，两组情况类似。在整个研究队列中，通过超声心动图观察到左室逆向重构，左室容积、肺动脉压、射血分数和总CO降低。这些变化在整个研究队列和PMR病例中具有统计学意义和相关性，但在FMR患者中变化较小。相反，仅在FMR患者中发现IGR测得静息CO和每搏输出量增加。

尽管PMR和FMR病例表现出CO和每搏输出量增加，但pMVR后的运动表现（表4和表5）在VO_2peak和运动负荷方面并没有改善。因此pMVR后动静脉血氧含量差[ΔC（a-v）O₂]降低。两组的峰值运动时CO和每搏输出量增加情况类似。图2a和图2b分别报告了PMR和FMR患者pMVR前后静息和运动中Fick原理[VO₂=CO×ΔC（a-v）O₂]的图形显示。黑色曲线是等VO₂曲线。FMR患者静息状态下，CO增加时ΔC（a-v）O₂减少，FMR和PMR患者峰值运动时ΔC（a-v）O₂均降低。

本研究报告了成功进行pMVR，排除急性技术故障和因任何原因无法或不愿意在6个月时进行临床评估患者的数据（图1）。此项研究与之前研究一致，表明pMVR有效降低了MR，残存MR的情况很少。pMVR后临床状况得到改善，LV逆向重构，如容量显著降低。值得注意的是，在心脏超声评估中，左室容量的减少与射血分数和每搏输出量降低有关，原因在于pMVR术前和术后的反流容积的差异。不同的是，pMVR后，FMR患者在静息状态下通过IGR测量的每搏输出量增加。FMR和PMR患者峰值运动时每搏输出量增加，但由此产生的CO增加并未转化为通过峰值运动负荷或VO_2peak体现的运动性能的改善。

在整个研究队列中，pMVR与心脏逆向重构相关。这种LV逆向重构在PMR患者中更为明显，MR可能是此类患者功能障碍的主要原因。pMVR后LV逆向重构与心脏超声测量的射血分数和每搏输出量的降低（PMR）或不变（FMR）有关。左室射血分数（LVEF）和左室每搏输出量的降低是由于MR容积减少导致后负荷增加和前负荷减少的结果。值得注意的是，LV逆向重构与患者临床状态的改善（NYHA分级）有关。pMVR还可以改善右心功能，如整个研究队列PASP、RAP和三尖瓣返流程度的下降。两组患者的PASP和三尖瓣返流均下降，而仅FMR患者RAP下降。

两组患者pMVR后的峰值CO改善，而VO_2peak或峰值运动负荷保持不变。事实上，我们报告，在pMVR后，患者的临床状况得到改善，这与HF的其他治疗成功方案不同，在HF治疗中，VO₂变化被认为是运动改善的基石。在重度HF患者中，如目前的FMR患者，休息时低CO通过ΔC（a-v）O₂增加进行代偿。事实上，在PMR和FMR病例中，静息时ΔC（a-v）O₂几乎是健康个体ΔC（a-v）O₂两倍，这表明患者即使在静息状态下也需依赖代偿，来维持有氧代谢。

在PMR患者中也观察到峰值CO增加，VO_2peak保持不变。同样，在这些患者中，ΔC（a-v）O₂在峰值运动时降低。值得注意的是，相对于年龄和性别，PMR患者的运动表现甚至在pMVR之前也没有受到太大影响，VO_2peak≈预测值的60%，即比FMR更接近正常范围。此外，pMVR前后的呼吸交换比分别为1.02±0.1和1.04±0.1，也就是说，这可能是由于IGR使得呼吸交换比较低，因此，可能低估VO_2peak。

我们推测，对于严重MR，PMR患者将血流重新分配到氧摄取率较高的运动肌肉，以保留运动能力，从而使整体ΔC（a-v）O₂增加。当pMVR后CO较高时，不再需要这种代偿机制，峰值运动时ΔC（a-v）O₂降低。

此项研究证明，在成功进行pMVR治疗的PMR和FMR患者中，尽管VO_2peak保持不变，运动峰值CO和每搏输出量显著增加，这是更具生理性的运动表现。最重要的是，本研究强调需要在运动期间同时测量VO₂和CO，以正确评估HF患者的运动表现。事实上，限制对VO₂的分析不能正确判断pMVR、CRT或训练等治疗干预措施引起的运动期间相关血流分配变化情况。

本文由北京大学第三医院心内科宋燕新翻译整理，转载请注明出处和作者。

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