1.1 一般资料

回顾性收集2007年3月~2019年7月在我院心脏康复中心登记并行心肺运动试验检查的心力衰竭患者438例，其中HFrEF153例，HFmrEF115例，HFpEF170例，男性375例，女性63例，中位年龄61岁。人选标准：在我院心脏康复中心进行心衰登记，并完成心肺运动试验；检查前后1天内在我院有心超、B型利钠肽（B type natriuretic peptide，BNP)和/或N末端B型利钠肽原（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP)结果记录；在我院有住院记录；符合我国2018年中国心力衰竭诊断指南标准：～有心衰症状和/或体征；u利钠肽升高，BNP>35ng·L-1和/或NT-proBNP>125ng·L-1；③左室射血分数（LeftVen-tricularEjectionFractions，LVEF)<0.4；④左心室肥厚和/或左心房扩大；⑤心脏舒张功能异常。其中③④⑤满足1项即可。排除标准：慢性肺部疾病；致命性心律失常急性心力衰竭（血流动力学不稳定)；未控制的高血压；高度房室传导阻滞；急性心肌炎和心包炎；有症状的主动脉狭窄；严重肥厚型梗阻性心肌病；急性全身性疾病；心内血栓；急性冠状动脉综合征早期（2d内)；心肺运动试验方案非Ramp10。

1.2 方法

心肺运动试验（cardio pulmonary exercise testing，CPET)：根据美国心脏病学学会规定的CPET禁忌症标准进行排除后，对患者进行心肺运动试验，终止试验标准两项：极量和亚极量运动试验、症状限制性心肺运动试验。采用的是修订的Ramp10方案，即踏车上休息3min，无负荷状态下踏车3min，然后从0J·s^-1开始，每30s增加5J·s^-1，直至患者出现运动峰值或运动终点；运动过程中检测患者心电图、血压及全身反应，患者试验开始后每一次呼出的气体均被肺功能测试系统连续监测。无氧阈值（anaerobic threshold，AT)：由V-Slope法测定，即CO₂排出量陡然增加，呈角度上升，而VO₂仍呈直线上升。

1.3 统计学方法

统计分析采用SPSS 24.0软件进行。符合正态分布的计量资料用x^-±s表示，不符合正态分布的计量资料用M（Q1，Q3)表示，计数资料以率（%)表示。组间分类无序变量（性别、运动震荡通气（exercise oscilatory ventilation，EOV)等)采用x²检验。对于组间计量资料比较，当数据符合正态分布且方差齐时采用t检验；当数据为非正态分布和/或方差不齐时，采用非参数秩和检验。倾向性匹配（Propensity Score Matching，PSM)采用最近邻居匹配法，卡钳值取0.02，协变量取年龄、性别、体质量指数（Body Mas Index，BMI)和峰值呼吸比（peak respiratory exchange ratio，RERpeak)四个变量，RERpeak表示努力程度。a检验水平取0.05。

2.1 研究对象基本资料

各亚组间BMI、心脏瓣膜病、心房颤动和糖尿病患病率之间无统计学差异，缺血性心肌病和扩张型心肌病患病率、左室射血分数（LVEF)、左室舒张末容积（left ventricular end diastolicvolume，LVEDV)、左室收缩末容积（left ventricula rend-systolic volume，LVESV)均有统计学差异（均P<0.05)，HFrEF组与HFmrEF组间年龄、性别、高血压患病率无统计学差异，HFpEF组年龄、女性比例、高血压患病率与HFmrEF组及HFpEF组比较有统计学差异（均P<0.05)，HFmrEF组与HF-pEF组间左房内径（left atrium diameter，LAD)无统计学差异，HFrEF组LAD与HFmrEF组及HFpEF组比较有统计学差异（P<0.01)。见表1。

2.2 各亚组间心肺运动试验特征比较

2.2.1 HFrEF组与HFmrEF组

2组年龄、性别、BMI、峰值吸呼比（RERpeak)无统计学差异，故未进一步行PSM。2组间峰值耗氧量（peak oxygen uptake，VO₂peak)、峰值循环动力（peak circulatory power，CPpeak)、峰值氧脉搏（peak oxygen pulse，peakVO₂/HR)、峰值负荷功率（Load peak)、二氧化碳通气当量斜率（theslopeofminuteventilationversuscarbondioxideproduction，VE/VCO₂slope)有明显统计学差异（均P<0.01)，无氧阈值（VO₂AT)、无氧阈负荷功率（Load AT)有统计学差异（均P<0.05)。见表2。

2.2.2 HFrEF组与HFpEF组

2组间基线数据年龄、性别有统计学差异（均P<0.05)，将年龄、性别、BMI、RER作为协变量进行PSM。匹配后的2组间基线数据无统计学差异，结果显示：2组间VO₂peak、CPpeak、PeakVO₂/HR、△VO₂/△WR、Loadpeak、LoadAT、VE/VCO₂slope有明显统计学差异（均P<0.01)，VO₂AT有统计学差异（P<0.05)。见表3。

2.2.3 HFmrEF组与HFpEF组

2组间基线数据（年龄、性别)有统计学差异（均P<0.05)，将年龄、性别、BMI、RERpeak作为协变量进行PSM。匹配后的2组间基线数据无统计学差异，结果显示：2组间CPpeak、PeakVO₂/HR、△VO₂/△WR、Loadpeak、LoadAT、VE/VCO₂Slope有明显统计学差异（均P<0.01)，VO₂peak有统计学差异（P<0.05)。见表4。

本研究结果显示，与另两组相比，HFpEF组年龄、女性比例更高，与既往报道研究结果一致。此外，不同射血分数心衰患者之间峰值循环动力（circulatory power peak，CPpeak)、峰值氧脉搏（peakVO₂/HR)、峰值负荷功率（Load peak)、二氧化碳通气当量斜率（VE/VCO₂slope)有明显统计学差异，峰值耗氧量（VO₂peak)、无氧阈负荷功率（Load AT)有统计学差异。VO₂peak是个体运动耐力的量化指标，对心衰患者有预后价值，个体的心脏舒张功能与收缩功能，肺和肌肉功能，性别和年龄等都会对该指标产生影响。VO₂AT表示个体有氧运动能力，超过AT强度，个体开始产生乳酸，向无氧代谢过渡。CP peak是峰值耗氧量与收缩压的乘积，是心脏收缩功能的有力指标，有研究显示CP peak与心衰患者预后有关。VE/VCO₂slope是反应个体通气效率的量化指标，受心、肺功能的影响，同样对心衰患者具有预后价值。本研究排除合并肺部疾病的患者，排除因肺脏自身病变对运动心肺功能的影响，结果显示亚组间运动耐力、通气效率、循环动力有统计学差异，HFmrEF介于HFrEF与HFpEF之间。

此前有研究显示不同射血分数心衰患者的临床特征不同，HFmrEF的临床特征介于HFrEF与HFpEF之间。而从病理生理结构来看，HFpEF主要由心室僵硬度增加、顺应性降低，导致心室主动舒张受限，HFrEF主要是心室收缩功能不全，导致心室泵血不足以满足机体组织代谢。HFmrEF是介于HFrEF和HFpEF之间的灰色地带，可能有轻度收缩功能障碍，但具备舒张功能不全的特征，提出这一新分型目的是便于开展深人研究。目前对于该类型病理生理改变、临床特征、预后尚处于研究阶段，治疗上主要针对心血管危险因素、基础疾病和合并症进行综合性治疗。研究显示，HFmrEF的预后也介于HFrEF与HFpEF之间，但心血管药物对预后的治疗效果与HFrEF相似。有研究表明，HFmrEF死亡风险比HFpEF高，与HFrEF一致。另有研究显示三者之间可以相互转换，转换的形式与终点结局具有相关性，HFmrEF改善的患者（既往LVEF<50%转化而来)较hfmref恶化的患者（既往lvef>50%转化而来)具有更好的临床结局。对于这些临床现象，目前机制研究尚不明确，而本研究结果可能具有一定的提示意义。

因此，本研究结果表明，不同表型心衰患者的运动耐力、肺通气效率、峰值循环动力有差异。本研究就不同表型心衰患者的运动心肺功能特点进行探讨，研究结果可能对不同表型心衰之间的关系有一定的提示意义。因此，未来可就心肺运动试验对心衰表型的诊断和预后预测作用进行深人研究。

本研究存在一定的局限性：未考虑患者肌肉质量和运动习惯。影响运动耐力的因素有心脏舒张和收缩功能，肺脏功能，肌肉质量，年龄、性别，尽力程度等等，虽然本研究排除肺部疾病患者，矫正年龄、性别、BMI及尽力程度，但仍不能排除肌肉质量和运动习惯对研究结果的影响。

参考文献（略）

本文作者：金怡珊[1][2]沈玉芹[1][2]罗倩[1][2]庄波[1][2]沈婷[1][2]刘晓玲[1][2]李广鹤[1]王乐民[1]

作者单位：同济大学医学院[1]同济大学附属同济医院心脏康复科[2]

来源： 中国康复2022年2月第37卷第2期