1.1 临床资料

将2019年1月1日~2020年12月31日收治的120例CHF患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁，且<80岁者；②符合慢性心力衰竭诊断标准者；③心室射血分数(LVEF)<40%者；④纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅱ~Ⅲ级者；⑤接受规范的心力衰竭治疗者。排除标准：①年龄<18岁和≥80岁者；②nyha心功能分级为ⅳ级且为失代偿期者；③在过去的1个月内发生急性冠状动脉综合征、急性心肌炎、肺栓塞等急性心肺疾病者；④存在植入心脏起搏器等心脏康复禁忌证者；⑤患者因关节手术或关节炎等无法完成6min步行试验(6mwt)；⑥患者拒绝参与研究或存在认知沟通障碍或精神疾病。将2019年1月1日~12月31日收治的60例chf患者作为对照组，男39例、女21例，年龄52~75(63.56±9.61)岁；将2020年1月1日~12月31日收治的60例chf患者作为研究组，男37例、女23例，年龄53~75(63.93±8.79)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(p>0.05)。患者均自愿参加本研究，签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会备案批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用常规康复模式。包括护士指导心肺耐力试验及肌肉耐力训练，运动时间、强度、频次及运动方法，在康复训练中护士进行心电监护与出现的症状体征的监测，同时，出院前指导患者居家康复方案，并邀请患者加入康复群。

1.2.2 研究组

在对照组基础上采用以风险评估为基础的心脏康复模式，主要内容如下。成立心脏康复组，组长由护士长担任，成员包括主治医生、责任组长、责任护士、康复治疗师、营养管理师等，小组的主要任务是为患者制订心脏康复方案、康复风险评估、康复方案实施与健康监测、效果评价与随访，制订各项评估量表，收集各类数据，专人分类整理与统计。

心脏康复分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，即院内康复期、院外早期康复期、院外远期康复期。康复方案围绕这3期进行，核心内容为康复风险评估与康复运动。指导Ⅱ、Ⅲ期患者康复过程中识别康复风险等。

①Ⅰ期康复及风险评估。a.五史评估：实验室血脂生化指标与凝血项目指标、体质量指数(BMI)、日常生活活动与运动、血压控制情况、心电监测指标等基础评估。b.潜在风险因素评估：避免卧床时期血栓形成的风险。c.目标评估：住院期间患者运动训练及活动完成情况，患者康复信心与心理状态，依从性，住院时间等。d.在康复活动开始前：需要密切观察、注意患者有无心悸、胸闷或胸痛、呼吸等，采取抗凝治疗患者观察穿刺部位有无渗血或出现皮下血肿；心率稳定在50~90次/min，血压控制在90~150/60~100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，呼吸16~20次/min，血氧饱和度(SpO2)在95%以上。e.评估后可以自主活动：四肢屈曲伸展活动、呼吸功能训练、床上心脏康复器械锻炼肌群力量；在物理康复治疗方面采用低频物理治疗与电刺激；同时开出营养处方进行饮食康复干预。f.身体活动：缓慢走动，入院3d后指导、帮助患者在床边进行缓慢走动，从每次1~3min逐步过渡至每次5~10min，每周1~3次逐步增加至每周4~5次；室内行走，在缓慢走动及心电监护均未发生心电异常，进行室内行走，从每次5min逐步过渡到每次10min，每周循序增加至5次。g.康复风险分层识别注意事项：首先识别康复风险的分级指标，Ⅰ级风险：6MWT<150m，血SpO₂90%~91%，步行中HRmax=220×80%-年龄，收缩压增加>40mmHg；Ⅱ级风险：6MWT<150~450m，SpO₂为92%~94%，步行中HRmax=220×70%-年龄，收缩压增加10~20mmHg；Ⅲ级风险：6MWT>450m，SpO₂≥95%，步行中HRmax=220×60%-年龄，收缩压增加5~10mmHg。康复全程需要心电监护，如患者自觉吃力或其他不适症状时，应及时终止或降低运动量及强度。同时存在合并症的患者密切注意并发症的发生，如注射胰岛素患者观察发生低血糖。

②Ⅱ期康复与评估。除对患者进行医学评估、患者健康教育及依从性、身体活动指导、心理支持外，在康复方案保持中等强度运动，每周3~5次，指导患者学会自我识别风险层级。项目包括：有氧运动、抗阻运动、柔韧性等训练，每次保持在45min左右，维持3~6个月。在出院后1、3、6个月进行评估，推荐次数36次，最低限为25次。同时将康复次数及总时间列入康复结局评价。需要在心电监护下(门诊)进行，具体训练可以是慢跑、快走、太极拳、八段锦、骑行等方式。

③Ⅲ期康复与评估(家庭康复)。评估内容包括患者体检、病史、检查结果、身体活动、运动心电图试验等，对患者进行康复风险分层并识别，训练项目除了保持Ⅱ期康复项目，重点是对下肢肌肉力量与质量、平衡训练，训练周期3~6个月，每次45min，每周保持4~5次，按康复计划定期进行随访与评估，督促患者完成康复计划，同时阶段性评估与结局评价按期进行。

1.3 观察指标

①观察两组康复后6MWT，时间选择患者餐后2h进行，地点选择在病区走廊(两边有扶手)，测量一段30m的距离并两端线条标注，让患者尽可能快地行走6min，对康复前、康复1、3、6个月的步行距离进行统计比较，步行距离越长表明心脏越能耐受步行的负荷，心功能越好。

②观察两组康复前、康复6个月的心功能情况，采用心脏多普勒检测患者左心室射血分数(LVEF)、左心房内径(LAD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)变化。

③比较两组再住院率、康复风险分级。

④比较两组康复前、康复1、3、6个月自我效能，采用自我效能感量表(CSES)进行评估，量表包括10个条目，分值范围0~4分，总分40分，得分与自我效能感呈正比。

⑤比较两组康复前、康复1、3、6个月生活质量，采用明尼苏达生命质量量表(MLHFQ)进行评估，量表包括疾病症状、体力限制、家庭关系及心理情绪4个维度，共计21个条目，总分为84分，评分与生命质量呈正比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件整理、分析数据。计量资料以x^-±s表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2.1 两组康复前后6MWT比较见表1

2.2 两组康复前后心功能比较见表2

2.3 两组再住院率、康复风险分级比较见表3

2.4 两组康复前后CSES评分比较见表4

2.5 两组康复前后MHLFQ评分比较见表5

CHF是心肌梗死后或心肌病等造成血流动力学负荷增加，从而心肌受损使心排功能降低，导致的慢性心脏疾病，临床表现常以呼吸困难、活动后乏力及水钠潴留为症候群。急性期治疗以强心、利尿、扩血管等改善血流动力学，进入慢性期以长期神经内分泌抑制剂治疗及康复心肌为主。围绕控制患者病情进展是失代偿性心力衰竭的风险评估与控制，在风险控制的二级预防措施中的重点为心脏康复。有研究表明，心脏运动康复可以有效改善CHF患者的临床症状，降低病死率。在CHF的心脏康复过程中的风险不仅影响CHF康复结局，还是导致CHF病情恶化的危险因素。因此，在心脏康复全过程中动态进行康复风险评估与分级，才能确保患者的心脏康复效果与安全，调动患者认知与自我效能感，进一步提高生命质量有着重要的临床意义。

有研究表明，心脏康复的核心内容是以运动为主要康复训练内容，可增强运动耐受力，提高心肺功能。同时，运动也能增加CHF患者的心肌耗氧量，减少冠状动脉灌注量，诱发心律失常、心搏骤停、心肌梗死等。因此，保持心脏康复全程中动态康复风险评估与监测，才能保证患者的安全与康复结局。对心脏康复患者进行分期，完成五史评估、6MWT等，6MWT是一种评估慢性心肺疾病耐受力及心肺功能状态的运动试验，常用于评价患者对治疗干预措施的疗效，是评估手段与指标之一。对不同分期的患者制订对应的运动康复方案，方案中明确Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的运动康复风险评估的方法与要求，康复全程护士、康复师、医生进行分工监测与动态评估。对康复中的风险采取目标评估、过程评估与结局评价相结合，确保患者在认知、依从性提高的基础上选择运动方式，运动量、强度要与患者的病情匹配，使患者的心率、血压、血氧饱和度稳定在安全范围内。需要注意的是患者在康复过程中识别风险等级，方可达到心脏康复效果与安全，确保患者的康复顺利进行与有效结局。本研究结果显示，康复3、6个月，研究组6MWT长于对照组(P<0.01)；康复6个月后，研究组LVEF、LAD、LVEDD、LVESD优于对照组(P<0.01)。

心脏康复风险评估分成3个等级，每个风险等级匹配对应的运动方式、运动量、运动时间及运动强度，确保改善患者心功能的同时，避免心血管事件的发生。在康复中识别康复风险等级执行康复计划，达到安全康复的重要环节。Ⅰ级风险：以床上被动运动为主，在护理人员帮助下进行肢体的屈曲、伸展等训练，并适当以按摩刺激血液循环与回流。Ⅱ级风险：以床上与室内活动相结合，逐步过渡到可以酌情提物负重训练。Ⅲ级风险：增加负荷的训练为主，运动量、强度和方式可以结合患者的兴趣与爱好，以四肢自由活动、健步走、八段锦、太极拳等，可适当辅以拉伸与台阶活动。本研究结果显示，研究组再住院率低于对照组(P<0.05)，康复风险分级优于对照组(P<0.01)。

CHF患者因心肌供血不足导致心肌收缩力降低，出现心脏低排，最终使心脏负荷过重导致心力衰竭。常为冠状动脉粥样硬化心肌病、糖尿病、高血压等慢性疾病所诱发，表现症状为活动后憋闷、呼吸困难、乏力，呈现反复发作或恶化，对患者日常生活的自理能力造成严重的影响。因此，CHF患者心脏康复不仅将运动康复作为核心内容，将日常活动与自理能力训练也需纳入训练，在符合心脏康复的规律与特点，也可以调动、增强患者的自我效能感，改善康复状态，帮助患者提高CHF疾病认知和患者对心脏康复的信心，重要的是加强自我控制和日常自理能力的训练，提高生活质量。本研究结果显示，康复3、6个月，研究组CSES、MHLFQ评分高于对照组(P<0.01)。

综上所述，对CHF患者采用以风险评估为基础的心脏康复模式，有利于提高心脏对运动耐力，改善心功能，降低患者再住院率及康复风险，激发患者的自我效能感，提高其生活质量。

参考文献（略）

本文作者：王荣杰，王立春，王晓翠，王冬丽

作者单位：江苏泰州市人民医院

来源： 齐鲁护理杂志2022年2月第28卷第3期