据《中国心血管健康与疾病报告2020》推算，心血管病现患人数3.30亿，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者1139万。冠心病是引起死亡及伤残的最主要原因，基于运动的心脏康复是心血管疾病二级预防的基石，可提高患者的有氧能力，增加预测心血管发病率和死亡率参数的VO2peak，改善生活质量和各种心血管风险因素。尽管心脏康复的益处已被广泛认可，但运动强度作为心脏康复有效性的一个重要因素。多年来，中等强度持续训练(moderate Contiuous training，MCT)一直是稳定型冠心病患者运动训练的基础，但越来越多的研究建议高强度间歇训练(high intensity interveral training，HIIT)。之前研究认为两者对改善心脏疾病患者的收缩压、运动峰值心率(peak heart rate，Peak HR)、峰值分钟通气量和左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)的效果并未表现出差异，但因其纳入的研究对象混杂，两者对冠心病患者的更大增益仍存在争议，加之以往Meta分析多为小样本随机对照试验 (RCT)，纳入研究之间的异质性，特别是纳入心脏康复患者的运动训练类型、强度和持续时间相关的异质性，也限制了结果解释和临床应用。因此，本研究纳入再更新的多中心样本RCT，再次进行全面的meta分析，总结和比较HIIT和MCT就冠心病患者心肺功能及生活质量的影响。
一、资料与方法
1.1 文献检索策略
计算机检索Pubmed、CochraneLibrary、Embase、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库和维普，中文检索词是“冠心病/经皮冠状动脉介入治疗术/心绞痛/心肌梗死”、“高强度间歇训练”、“中等强度持续训练”、“不同强度训练”、“心脏康复”，英文检索词是coronary artery disease/coronary heart disease/percutaneous coronary intervention、high intensity training、continuous training/moderate intensity training、Cardiac rehabilitation。采用MeSH主题词、自由词以及布尔逻辑运算符连接词结合的方式检索数据库中公开发表的各类中、英文文献，不包含未公开出版的灰色文献，同时对关联文献及参考文献进一步检索，
避免遗漏。检索时限为建库以来至2021年5月。
1.2 方法
1.2.1 文献纳入标准
纳入标准：(1)研究类型，有关HIIT和MCT应用于冠心病患者康复治疗的RCT；(2)研究对象，临床诊断为冠心病患者，具有可变心血管危险因素或严重并发症的患者排除在外；(3)运动强度，参考美国运动医学会提出的客观指标，对照组运动方式为MCT，强度为64%-75%最大心率或46%-64%最大摄氧量，实验组运动方式为HIIT，强度为76%以上最大心率或65%以上最大摄氧量；(4)文献数据完整，两组患者基线数据可比；(5)结局指标，①VO2peak；②运动持续时间；③peakHR；④血压；⑤WRpeak；⑥LVEF；⑦高密度脂蛋白胆固醇(Highdensitylipoproteincholesterin，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(lowdensitylipoproteincholesterin，LDL-C)。排除标准：(1)重复发表文献(保留1篇)；(2)通过各种途径未能获得原文；(3)C级文献。
1.2.2 文献筛选及质量评价
使用Notexpress 3.2对所检索到的文献进行整合去重。2名研究者根据文献纳入与排除标准独立阅读文献标题和摘要，筛选文献。最后对纳入的文献采用Cochrane质量评价手册进行方法学质量评价。期间若有异议处，则由有第3名学者仲裁决定。
1.2.3 资料提取
由2名研究者进行全文阅读后进行数据提取及整理，包括纳入研究基本信息、研究方法、研究对象特征、干预措施(时间、频率、方式)、结局指标等。
1.3 统计学处理
采用Cochrane协作网Revman 5.3软件对资料进行Meta分析。连续性资料采用加权均数差(meandifference，MD)、标准差(standardmeandifference，SMD)和95%CI为效应尺度进行描述。对所有数据采用卡方检验确定研究间是否存在异质性，若P＞0.05，I2＜50%可认为无异质性，采用固定效应模型；若P＜0.05，I2≥50%，存在异质性，采用随机效应模型合并效应量，若异质性无法消除，采用描述性分析。
二、结果
2.1 文献检索结果
通过数据库初检共获得文献748篇，其中英文483篇，中文265篇。最终纳入11篇英文文献，1篇中文文献。文献检索结果及筛选见图1，纳入研究的基本特征见表1。
2.2 纳入文献的基本特征及方法学质量评价
见表2。
2.3 Meta分析结果
2.3.1 VO2peak
10篇文献报道了HIIT及MCT对冠心病患者对VO2peak的影响。合并结果显示各研究具有同质性(P=0.87，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，HIIT组VO2peak高于MCT组，差异具有统计学意义 (MD=-1.73，95%CI：-2.73~-0.73，P<0.01)，见表3。
2.3.2 运动持续时间
3篇文献报道了HIIT及MCT对冠心病患者对在CPET中，从评估开始至试验终止所持续的运动时间的影响。其中JAUREGUIZAR等2016年的研究结果提示干预前两组运动时间具有统计学差异，因此未纳入Meta分析，但通过运动前后比较，HIIT组运动持续时间大于MCT组(P<0.01)。其余2篇文章合并结果显示各研究具有同质性(P=0.73，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，HIIT组运动持续时间高于MCT组，差异具有统计学意义(MD=-0.66，95%CI：-1.28~-0.04，P<0.01)，见表3。
2.3.3 peakHR
8篇文献涉及运动峰值peakHR，合并结果显示各研究具有同质性(P=0.39，I2=5%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，HIIT组peakHR高于MCT组，差异具有统计学意义(MD=-1.73，95%CI：-10.35~-2.47，P=0.001)，见表3。
2.3.4 血压
5篇文献报道了冠心病患者后的静息收缩压。合并结果显示各研究具有同质性(P=0.74，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，HIIT组收缩压高于MCT组，差异具有统计学意义(MD=-3.50，95%CI：-6.55~-0.45，P=0.02)，见表3。3篇文献报道了冠心病患者运动峰值收缩压。合并结果显示各研究具有同质性(P=0.78，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，HIIT组收缩压高于MCT组，差异具有统计学意义 (MD=-11.09，95%CI：-20.09~-2.09，P=0.02)，见表3。
2.3.5 HIIT组和MCT组对WRpeak的影响
4篇文献报道了HIIT及MCT对冠心病患者WRpeak的影响。合并结果显示各研究具有同质性(P=0.64，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，HIIT组WRpeak高于MCT组，差异具有统计学意义 (MD=-14.20，95%CI：-23.22~-5.18，P=0.002)，见表3。
2.3.6 LVEF
2篇文献报道了HIIT及MCT对冠心病患者LVEF的影响。合并结果显示各研究具有同质性(P=0.29，I2=37%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，HIIT组和MCT组LVEF差异无统计学意义(MD=-1.19，95%CI：-3.39~-1.01，P=0.29)。
2.3.7 HDL-C和LDL-C
3篇文献报道了HIIT及MCT对冠心病患者HDL-C及LDL-C的影响。将LDL-C结果合并显示各研究存在异质性(P=0.02，I2=74%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，MCT组LDL-C浓度无统计学差异(MD=0.09，95%CI：-0.21~0.38，Z=0.56，P=0.56)。将HDL-C结果合并显示各研究具有同质性(P=0.16，I2=45%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，HIIT组和MCT组HDL-C差异无统计学意义(MD=0.07，95%CI：-0.03~0.17，P=0.18)。
2.3.8 生活质量
2篇文献采用健康调查简表对患者生活质量进行评价，各组间异质性较低(身体：P＝0.97，P＝0%；心理：P＝0.80，P＝0%)，采用固定效应模型分析，结果显示两组患者身体和心理健康改善程度上比较差异无统计学意义(身体：MD＝-0.92，95%CI：－2.77~0.94，Z＝0.97，P＝0.33；心理：MD＝0.29，95%CI：－1.62~2.19，Z＝0.29，P＝0.77)；2篇文献采用心脏病生活质量量表评估，各组间异质性较低(情绪：P＝0.74，P＝0%；身体：P＝0.973，P＝0%；社会：P＝0.45，P＝0%)，采用固定效应模型分析，结果显示两组患者在情绪、身体、社会领域方面的改善程度上比较差异无统计学意义(情绪：MD＝-0.16，95%CI:－0.45~0.13，Z＝1.10，P＝0.27；身体：MD＝-0.06，95%CI：－0.34~0.22，Z＝0.40，P＝0.69；社会：MD＝-0.11，95%CI：－0.37~0.14，Z＝0.87，P＝0.38)。
三、讨论
基于运动心脏康复的益处已众所周知。MCT属于传统运动处方，2007年美国心脏协会开始推荐HIIT方式，两者对心脏康复效果的影响引发了强烈的临床探讨。本次研究结果显示，HIIT在改善冠心病患者运动耐力、提高其有氧能力方面有更大增益。HIIT可能会在更大程度上增加心脏泵功能、内皮系统和骨骼肌组织中的线粒体功能，引起VO2peak增高。KETEYIAN等研究表明VO2peak每增加1mL/kg/min，男性冠心病患者全因死亡率降低17%，心血管疾病死亡率降低16%，对于患有冠心病的女性，全因死亡和心血管疾病死亡比例均为14%。同时VO2peak不仅是评估有氧运动能力的金标准，并且与慢性疾病患者的生活质量和预后有关，Meta分析结果提示，HIIT和MCT均可提高冠心病患者的生活质量，但两组比较无统计学差异，与MANSUETO等在巴西进行Meta分析结果一致。另外，HIIT组较MCT组运动持续时间延长，WRpeak增加，且HIIT组在完成运动后达到的peakHR明显高于MCT组，这可能是由于高强度运动能够带来更强烈的运动刺激，在完成HIIT时获得了更高的工作负荷，增加了运动耐力和改善心血管对运动的适应性有关。
相当多的证据表明HIIT对心脏功能产生了许多有益的适应作用，包括增加每搏输出量和提高左心室心肌功能，本次Meta分析中，MCT组在改善冠心病患者运动时峰值收缩压和静息收缩压优于HIIT组，可能与高强度的运动会产生更高的循环中心部分的负荷，加快左室充盈速度，提高心排血量，以此诱导更大的心脏适应有关。另外HIIT与MCT组对LVEF的影响比较，差异无统计学意义，与TUCKER等在心力衰竭患者的研究中认为MCT在改善LVEF方面优于HIIT及肖伽对心脏康复患者的Meta分析结果认为HIIT优于MCT均不同，这可能与本次Meta分析纳入大部分文献干预时间短及研究对象疾病差异有关，未来还需进行更多多中心、大样本的高质量RCT来验证，并进一步探索HIIT对于冠心病患者的长期增益作用。
研究发现高胆固醇血症人群冠心病发病率为正常人的5倍，降低血脂对冠心病患者具有重要意义，并且长期有效的运动处方有利于改善患者血管内皮功能及血脂水平。本研究结果显示HIIT与MCT对患者LDL-C及HDL-C影响无统计学差异。一项关于运动后HDL-C变化的荟萃分析表明，只有当每周运动持续时间超过120min时，HDL-C的适度改善才可能明显，而运动强度几乎没有影响，但WOOD等关于正常人的系统综述表明HIIT和MCT在改变LDL-C比率方面均无优势，与MCT相比，HIIT降低HDL-C有更大的效应量。由于本次纳入的涉及HDL-C、LDL-C的文献仅有3篇，且为冠心病患者，样本量过少以及评价指标间异质性的存在，可能对数据分析造成影响，期待未来更高质量的RCT进行验证。
关于HIIT安全性的评估是未来大型多中心研究的关键要求，尽管本研究结果和其他证据表明心脏病患者更倾向于HIIT而不是MCT。本次纳入文献中8项研究表明，干预中无任何不良事件发生，4项研究未报告，1项研究报告了一名患者(MCT)在最后一次训练后24小时出现急性心肌梗死，随后进行经皮冠状动脉介入术(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)，另外两名患者(均为MCT)在6周的运动试验中出现明显的ST段压低，并接受了PCI。当前关于评估HIIT对心血管死亡率影响的研究极少，因此未来的研究不仅要根据HIIT对心血管风险因素的影响来建立个性化的冠心病运动处方(强度、频率、持续时间)，同时应进一步验证评估HIIT在心血管疾病病人中的应用安全性。
综上，本研究在传统心血管疾病患者运动效益系统评价的基础上，针对冠心病患者纳入最新RCT，综合评价HIIT和MCT对其心脏康复效果的影响，虽纳入患者减少，但针对性和参考性增强。本研究结果提示HIIT相较MCT而言，其在改善冠心病患者VO2peak、WRpeak及运动耐力方面有更大的增益，对于LVEF、生活质量、LDL-C、HDL-C的影响相较而言不显著。
参考文献（略）
作者：陈林，李小红，潘琪妮，黄惠桥
作者单位：广西医科大学第二附属医院护理部
文章来源：重庆医学
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