心血管疾病以其高发病率、高致残率和高死亡率的特点，成为我国主要的公共卫生问题之一，给社会和家庭带来沉重负担。经皮冠状动脉介入(PCI)术作为治疗冠心病的有效手段，它能迅速恢复冠状动脉循环，改善心肌缺血，挽救心脏功能，但不能逆转或减缓动脉粥样硬化进程。所以心脏康复越来越受到人们关注，康复运动作为心脏康复中的核心部分，能改善患者的运动耐量、增强心脏适应性、减少心肌缺血发作。然而，目前对于PCI术后患者进行康复运动的研究，仍然处在初级探索阶段，在什么时间段、采用何种强度进行运动仍存在诸多分歧。因此，本研究拟通过对我院PCI术后患者进行不同时间段、不同强度运动的分组运动干预，并在干预后的12周、6个月、12个月进行心肺功能及心率变异指标的测定，探讨不同运动类型对患者各指标的影响及其变化趋势，为临床医师制定个体化的运动处方提供参考，为PCI术后患者心脏康复二级预防的规范化管理提供理论依据。
一、资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 研究对象
本研究选取2017年10月开始在山西省心血管病医院选取首次接受直接冠状动脉介入治疗的118例冠心病患者作为研究对象。
1.1.2 入选标准
①首次实施PCI手术并成功患者；②患者在心脏康复危险分层中处于低风险或中等风险；③愿意参与本次调查并填写知情同意书，同意出院后继续随访的患者。
1.1.3 排除标准
①伴有严重肝肾疾病、慢性肺病、恶性肿瘤等影响预后的疾病；②由于关节或躯体原因不能进行正常运动的患者；③不按规定的康复运动方案实施的患者。
1.1.4 分组
采取随机和自愿的原则，将入组患者分成对照组(26例)、早晨低强度组(26例)、早晨中高强度组(22例)、下午低强度组(25例)、下午中高强度组(19例)；对5组患者的基线资料及疾病相关情况进行比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。
1.2 研究方法
对照组患者接受戒烟、合理健康饮食等健康宣教，并根据自身情况进行常规药物治疗。
其他康复运动组在此基础上，在行PCI术后2周，由康复科医师使用心肺运动仪进行运动心肺功能测定，并根据心肺运动试验测得的峰值氧量(VO2max)对运动强度进行设定，中高强度运动为＞60％VO2max，运动方式主要以慢跑、骑行为主，每天持续30min，每周5次。低强度运动为＜60％VO2max，运动方式主要以太极拳、快走为主，每天持续30min，每周5次。依照自己的分组情况进行不同时间段、不同强度的康复运动。
所有患者应接受课题组成员的定期随访，记录相关运动情况和不良事件发生情况。每位受试者需在康复运动后的3个月、6个月及12个月来我院进行心肺功能的评估指标的测量。
1.3 观察指标
1.3.1 心肺功能评价指标
采用平板式心肺运动试验仪(测试之前以标准气体进行校正)，根据美国麻醉医师协会(NYHA)心功能分级采用改良Bruce方案，测定患者运动前、运动中及恢复期的各项参数，进而测得最大耗氧量(VO2max)、最大心率 (HRmax)、无氧阈(AT)、运动当量(METs)。
1.3.2 心率变异指标
采用便携式磁带记录盒以CM3和CM5导联记录24h动态心电图记录，并进行时域和频域分析。时域指标：24h内全部正常心动周期的标准差(SDNN)、24h内5min节段平均心动周期的标准差(SDANN)、相邻正常心动周期值的均方根(rMMSD)；频域指标：高频(HF)、低频(LF)及LF/HF。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料采用x-±s进行描述，采用单因素方差进行组间比较，对随访资料进行重复测量方差分析；计数资料以阳性例数(%)进行描述，采用χ2检验进行组间比较。P＜0．05为差异具有统计学意义。
二、结果
2.1 5组患者心肺功能指标比较
康复运动干预前，5组患者的心肺功能各指标差异无统计学意义；干预后，各康复运动组的心肺功能指标均有所改善；中高强度运动组各指标 (VO2max、AT和METs)的改善程度优于低强度运动组，差异有统计学意义；其中，中高强度运动组干预后3个月内各指标改善幅度变化明显，干预后6~12个月进入指标变化不明显。见表2。
2.2 5组患者心率变异指标比较
康复运动干预前，5组患者的各心率变异性指标差异无统计学意义；干预后，各康复运动组的各心率变异性指标(除LF外)均有所改善；其中，下午运动组各指标(SDNN、SDANN、rMMSD和HF)的改善程度优于早晨运动组，差异有统计学意义。见表3。
三、讨论
随着心脏介入治疗的推广，冠心病患者存活率得到大幅度提升。但在现代医学模式背景下，人们不再满足于疾病症状的缓解或改善，而是要求得到更全面的社会性康复。故心脏康复成为了现代心血管疾病处理中不可缺少的重要组成部分。而康复运动作为心脏康复的核心，不仅能够有效改善患者心脏功能，提高运动耐量，还能够提高患者日常生活活动能力，改善生活质量，保持健康心理状态，最终达到回归家庭，回归社会的目的。可见，心脏康复运动在冠心病患者的二级预防中有着十分重要的意义。但对于PCI术后患者什么时间段、实施何种强度的康复运动，目前还没有详细地流行病学资料。
有研究显示：冠心病患者自主神经活动降低与冠脉病变严重程度呈正相关。患者自主神经活动降低是由交感活性增强，副交感活性减弱引起的，自主神经功能调节紊乱可能诱发心室颤动、心房颤动等多种心血管疾病。在本研究中，能反映迷走神经活性的指标(SDNN、SDANN、rMMSD和HF)与运动干预前相比，均有明显提高，而对照组无明显变化。可见，运动干预对PCI术后患者自主神经功能的调节产生了积极的作用。本研究还发现：下午运动组患者的SDANN、rMMSD和HF改善程度优于早晨运动组，由此可推测：不同时间段的运动对自主神经活动的影响可能与交感/副交感神经活性昼夜节律有关。早晨是交感神经活性从低到高的过渡期，睡醒后开始活动将引起交感活性增加，抑制副交感活性，从而不利于自主神经活动的改善。此外，大量临床研究显示：不良心血管事件的发生也具有昼夜节律性。如心源性猝死的峰值出现在早晨7~9点。不稳定性心绞痛和非Q波型心肌梗死的发病高峰也在早晨。所以，早晨进行康复运动可能会增加心血管事件的发生风险。
有研究表明，实施中高强度的有氧运动对改善心肺功能、提高运动耐力和减少心血管事件风险具有积极作用。在本研究中：实施中高强度的康复运动的PCI术后患者在VO2max、AT和METs等心肺功能指标的改善上明显优于低强度康复运动组。可见，在保障患者安全的前提下，采用中高强度的有氧运动比低强度的运动更能改善氧合功能，增加机体摄氧量，进而提供更好地心血管保护。还有研究发现，短暂的心肌缺血是心脏侧支循环建立的必要条件，无心肌缺血者侧支循环将无法建立，但过分的缺血可造成不可逆的心肌损伤。可见，中高强度的有氧运动可诱发短暂的、可控的心肌缺血，从而有效促进缺血心肌局部侧支循环的生成。另外，本研究还显示实施中高强度的康复运动的患者在干预后3个月内VO2max、AT和METs等指标改善幅度明显；干预后6个月到12个月各指标变化不明显。可见，实施中高强度的康复运动的患者，可在干预后3个月内进入康复运动最快受益期，随后坚持康复运动，则进入康复运动受益平台期，以此为据，可为临床医师制定个体化的运动处方提供参考，为PCI术后患者的心脏康复二级预防的规范化管理提供理论依据。
综上所述，在保障安全的前提下，在下午时段给予PCI术后患者中高强度的有氧运动，不仅可以有效改善患者的心肺功能，提高其运动耐力；而且还可以提高患者心脏自主神经功能，降低心血管事件的发生风险，值得临床借鉴。
参考文献（略）
作者：王刚，拜芳芳
作者单位：山西省心血管病医院科教科
文章来源：山西医药杂志2022年2月第51卷第3期
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