1.1 基本资料

患者郭某某，男、63岁，因“发作性胸憋、心悸9月，加重伴气短1周”于2020年9月7日入院就诊。9月前无明显诱因出现发作性胸憋、心悸，无明显胸痛、恶心、呕吐等，持续约3~5分钟，休息后缓解，就诊我院，诊断：冠心病、不稳定型心绞痛、心律失常（心房颤动），住院给予抗凝、稳斑、改善冠脉供血等治疗，患者症状好转出院。于一周前受凉后出现胸憋、心悸，多于活动时出现，含服速效救心丸后可于10分钟内缓解，程度重、伴出汗，无肩背放射，稍活动气短明显，精神尚可，睡眠不好，进食可，大便不规律，腹泻与便秘交替出现，近一周小便多。高血压病史10余年，血压最高达180/100mmHg，平素口服美托洛尔（25mg bid）、左旋氨氯地平（2.5mg qd），未监测血压。Ⅱ型糖尿病病史11年，糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变1年，平素间断视物模糊，肢端麻木疼痛，注射胰岛素降糖治疗，未监测血糖。脑梗死病史6年，遗留言语欠流利及右侧肢体活动不利，不影响正常生活。吸烟40余年，每日20~30支，偶尔饮酒。未婚未育，父母已故，死因不详，弟弟患冠心病，两妹妹健康。

1.2 入院查体

身高170cm，体重69kg，腰围86cm， 臀围88cm， 腰/臀 0.98。体温36.5°C  脉搏84次/分，呼吸20次/分 血压129/84mmHg，神志清楚，言语欠流利，口角略左偏，口唇略发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗糙，无干湿啰音，心界扩大，心率94次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音,腹平软，全腹无压痛反跳痛，双下肢轻度可凹性浮肿，双足背动脉波动无明显减弱，10g尼龙丝（+），右侧肢体肌力5-级，肌张力正常，右巴氏征（+）。

1.3 入院检查

化验：N端脑钠肽前体2477pg/ml，空腹葡萄糖13.33mmol/L、糖化血红蛋白10.33%，血脂：TC3.59mmol/L, LDL2.35mmol/L,TG 2.57mmol/L, 同型半胱氨酸31.6umol/L，尿常规：尿糖3+，血沉 25，凝血系列：PT 12.7秒 INR1.06  FIB 2.08 g/l；D二聚体：0.4mg/l  CRP 3.97mg/l；血常规、心肌酶、肌钙蛋白、电解质、肝肾功能正常。

心电图（2020.9.7）：异位心律，Ⅱ Ⅲ avF V4-V9导联下移，ⅠavL倒置

图1

心脏彩超：左心扩大，右房扩大。右心室临界，主动脉瓣退行性伴轻度反流 ，肺动脉少量反流，二三尖瓣轻度反流，左心舒展功能减低 EF=40%。

24小时动态心电图：心房颤动伴心室长间歇及室内差异性传导，多源性早搏，部分成对，室速，加速型室性逸博，ST-T异常。

无创血流动力学监测结果：SV下降，EDFR升高，SVR升高，EF降低。

图2

1.4 入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅲ级、心律失常、心房颤动；高血压3级（很高危）、高同型半胱氨酸血症；Ⅱ型糖尿病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变；脑梗死后遗症。

2.1 评估

2.2.1 疾病危险因素评估

生物学病史与危险因素评估，患者吸烟、腰围大、高血糖、高血压、高血脂、高同型半胱氨酸等心血管疾病危险因素。

2.2.2 心理评估

患者广泛性焦虑自评量表（SAS）得分57分，提示轻度焦虑状态；睡眠质量评估（PSQI）得分10分，结果提示睡眠质量差。

2.2.3 生活质量与能力评估

明尼苏达心力衰竭生活质量调查表得分38分，日常生活能力评定量表（SF-12）得分生理27.5分/心理50分，提示该患者能独立完成部分活动，但仍然需要帮助；西雅图心绞痛量表得分情况：活动受限33.33分、心绞痛稳态0分、心绞痛发作70分、治疗满意度41.8分、疾病认知41.67分。

2.2.4 营养评估

营养评估分值为10分，有营养不良风险。

2.2.5 烟草依赖评估

烟草依赖评估：9分  吸烟严重指数 5分

2.2 药物处方

2.2.1 口服药物

予以阿司匹林肠溶片 100mg qd、替格瑞洛 90mg bid（首剂量180mg）、瑞舒伐他汀10mg qd、单硝酸异山梨酯缓释片60mg qd、美托洛尔片12.5mg bid、尼可地尔片5mg tid、叶酸片5mg qd、氯沙坦钾氢氯噻嗪片50mg/12.5mg qd、参松养心胶囊1.6g tid 阿卡波糖50mg（三餐嚼服）。

2.2.2 静脉给药

降低心脏前后负荷、缓解心绞痛：硝酸甘油注射液5ug/min起始、据血压调泵速呋塞米注射液20mg iv；抗凝：依诺肝素钠 60mg q12h ih；营养心肌：注射用环磷腺苷静脉点滴；活血化瘀：红花黄色素注射液静脉点滴；降血糖：胰岛素泵治疗（门冬胰岛素）、，基础量12u持续皮下泵入，负荷量6u-6u-6u三餐前皮下泵入，监测七段血糖调胰岛素剂量。

2.3 心理处方

冠心病多合并症难以完全治愈，病程长，反复住院，病人及家属承担来自病情和精神、经济的“三重”压力，病人易出现焦虑、急躁等不良的心理反应，变得脆弱和敏感。因此在工作中，心理护理特别重要，根据不同的心理状态，针对进行个性化的心理疏导，鼓励患者多倾诉、多和同病种患者交流、沟通。通过认知行为疗法、正念呼吸训练、生物反馈等干预，了解疾病相关知识，降低患者的焦虑抑郁情绪，帮助患者树立和战胜疾病的信心。

2.4 营养处方

根据患者的身高体重及活动强度，计算总热卡，并将不同的营养素分配到一日三餐，以低盐低脂清淡饮食为原则，适度限水，补充优质蛋白及维生素，少量多餐。

2.5 戒烟处方

使用“5R”法增强患者戒烟的动机，“5A”法帮助吸烟者戒烟。同时针对吸烟对心血管疾病的危害进行了健康宣教，帮助强化患者戒烟意愿。

2.6 运动处方

患者入院后，根据症状及各项评测，病情趋于稳定（①过去8小时内无新发或再发胸痛；②心肌损伤标志物水平没有进一步升高；③无明显心力衰竭失代偿症状；④过去8小时无新发严重心律失常或心电图改变。）后制定个体化心脏康复运动处方。即在监测心电、血压、血氧饱和度等指标情况下，指导患者进行呼吸训练，室内运动borg评分12~13分（患者房颤，心率不作为活动强度指标）。

入院第四天(2020.9.11)，在康复训练过程中（八段锦：摇头摆尾、祛心火），患者突发气短，明显感觉呼吸困难，口唇发绀，双肺可闻及散在喘鸣音，心率110次/分左右，心率绝对不齐，心音强弱不等。行血流动力学评估（见图3），SV、 CO、EF较入院时明显降低， EDFR、 SVR较入院升高 ，考虑为慢性心衰急性加重，立即纠正心衰，给予重组人脑利钠肽，据血压调整泵速，吗啡注射液3mg iv，托拉塞米20mg iv，西地兰注射液0.4mg等治疗（治疗过程见图4）

图3

图4

患者症状缓解。再次开始床旁康复(监测心电、血氧、血压、血糖、血流动力学等），从被动到主动，从躺、坐、站、踏，到行走，呼吸训练贯穿始终（部分训练场景图5所示）。血流动力学评估（2020.9.11）：

图5

入院两周，行心肺运动试验（CPET）+无创血流动力学监测、体适能等综合性评估（分别见下图6、图7、图8、图9）。

图6

图7

图8

图9

CPET主要指标：

通气效率分级 （Ⅲ级）  (VE/VCO2 slope41.39)；Weber 心功能分级 class B PeakVO216.8ml/min/kg)

运动中存在 Eov；运动中血压持续上升（缓慢）；心电图未见恶性心律失常 (频发室性期前收缩、ST段水平、下斜下移)；O2/HR 77%  HRR <12bpm   MET=4.8；因疲劳终止。

肺功能：轻度限制性通气功能障碍。

根据FITT原则进行运动处方调整。调整后的运动形式为有氧训练、抗阻训练和柔韧性训练。

（1） 有氧训练：①强度：borg评分12~16分；② 形式：快走、骑车、八段锦、健身操等；③时间：15分钟开始，后每周增加5分钟，增加至40分钟；④频率：3次/周，逐渐增加到5次/周。

（2） 抗阻训练：①强度：borg评分11~13分；② 形式：弹力带、哑铃、垫上运动、自身重力抗阻训练等；③时间：15~20分钟；④频率：间隔48-72小时一次。

（3） 柔韧性训练：①形式：自体拉伸、牵伸训练；② 部位：侧颈伸展、肩部旋转、胸廓伸展、腓肠肌拉伸、股四头肌拉伸、抓背；③频度：每个动作保持6~15s，逐渐增加到30s，重复3~5次；④时间：6~10分钟，3~5次/周。

入院16天（2020.9.23），患者在运动训练过程中突发软瘫，监测心电无大变化，血压120/63mmHg，意识清楚，无明显气短，口唇无明显紫绀，双肺无干湿啰音。测量血糖值为3.2mmol/L，考虑低血糖原因，给予纠正低血糖，症状缓解。并根据2017年《Ⅰ型糖尿病运动管理共识声明》的建议，针对运动开始前、中、后不同血糖水平和胰岛素水平的给予运动建议，后续再无复发。患者病情稳定后出院。

其他辅助检查：

彩超：2020年9月10日，双下肢彩超，提示动脉硬化伴多发斑块；颈动脉彩超，提示动脉硬化伴斑块形成；腹部彩超，提示肝囊肿、右肾囊肿、肝内钙化灶、腹主动脉硬化伴斑块形成；胸片，提示慢性支气管炎。

实验室检查：2020年9月11日，14日、17日，NT-proBNP分别为7303pg/ml、3134pg/ml、1166pg/ml、心肌酶、肌钙蛋白正常。

心电图（2020.9.11）提示：房颤、室性期前收缩、ST-T异常改变，见下图10示。

图10

动态心电图：2020年9月13日，行动态心电图检查，结果提示心房颤动伴心室长间歇及室内差异性传导，多源室性早搏，部分成对出现，室速；加速型室性逸搏；ST-T异常；Lorenzo散点图呈扇形。

2020年9月21日心肺运动试验运动心电图，结果提示静息状态：心房颤动（ST ⅡⅢAVF V5-6导联下移0.05-0.1mv）；热身状态：室性期前收缩；运动状态：STⅡⅢAVF V5-6导联下移0.1-0.2mv；恢复期：STⅡⅢAVF V5-6导联下移0.1-0.2mv。

血糖监测（9月7日~9月17日）见下图11。

图11

眼底筛查（2020.9.17）：结果提示视网膜病变1期（微动脉瘤）。

24小时尿蛋白定量（2020.9.17）：68.4mg/24h。

C肽释放试验（2020.9.20）C肽：  空腹1.3 ng/ml ，餐后1h  1.87ng/ml  ，餐后2h       2.83ng/ml， 餐后3h  3.43ng/ml。（提示胰岛素分泌不足且峰值延后，容易在餐前发生低血糖）。

冠脉造影（2021.1.7山西省心血管病医院）：前降支近段狭窄30% 近中段狭窄30-70%，远端狭窄50-90%，回旋支中度狭窄30-60%，右冠脉中远段狭窄30-50%，PL中段狭窄30-50%，PD中段狭窄50%。

2.7 经验教训、随访及转归

2.7.1 经验教训

本病例在心脏康复经历了两次波折，第一次是急性左心衰，经过及时救治症状得到缓解，该患者房颤，康复训练以心室率作为强度欠准确，通常以患者的劳累度作为强标准，但这个界定只有患者去感受，对医护人员来说准确的辨识有些困难，所以要强化患者的安全认知教育和医护及康复人员的安全防范意识，严密观察，并按照患者的训练的形式和时间作为参考，避免意外的发生。

第二次波折是康复训练过程中发生低血糖，还好发现及时适当处理后症状缓解，合并糖尿病尤其是多并发症的糖尿病患者，因为合并植物神经损坏，没有明显的低血糖症状，比如心慌、手抖、出冷汗等，所以我们应注意患者在康复训练前、训练中及训练后食物的补充，并对血糖进行监测，尽量避免低血糖等不良事件的发生。

从这两次挫折警醒我们，严格监控和规范操作，不能忽略任何环节，安全康复。

2.7.2 随访及转归

患者出院后定期进行随访，随访结果显示，患者能够遵医嘱服用抗心衰药物，吸烟方面，患者尽管没有戒烟，通过戒烟干预烟草依赖程度及吸烟严重指数明显降低，从吸烟20-30支减至每天6-7支；“三高”危险因素中，血压及血脂比较理想，血糖波动比较大，与患者进食和胰岛功能差相关；运动处方执行方面，患者有从无运动习惯，到有运动习惯，但还做不到规律运动；心理、睡眠得到了良好的改善。

3.1 振荡呼吸与无氧阈

在心力衰竭患者中，振荡呼吸不仅可存在于休息、睡眠中，同时在运动过程中心力衰竭患者同样可以出现振荡呼吸，即运动振荡呼吸。研究表明：EOV存在于19%~51%的有症状的左心功能不全的患者。对于心力衰竭患者，与无振荡呼吸的患者相比，存在运动振荡呼吸的患者死亡率增加了三倍。此外，多项研究表明：在无氧阈时所获得的VO₂可被用来评价心力衰竭的严重程度以及治疗效果。同时由于AT不依赖患者的动机、运动方案以及运动时间，因此也被推荐替代peak VO₂来评估心血管风险，但运动振荡呼吸如何确定无氧阈比较困难。

3.2 心房颤动与运动康复

房颤患者运动前评估包括有氧运动能力、抗阻运动能力、平衡性和柔韧性等多方面评估。其中以有氧运动能力评估最为重要。无禁忌症且有条件的可进行心肺运动试验，也可进行6min步行试验。AF患者可通过靶心率法确定有氧运动的强度，因永久性AF患者心律绝对不齐，靶心率法对AF患者使用受限。而且运动可以导致传导加快，心率已然不能成为安全把控指标。AF有氧运动强度有以下几种判断方法： （1）自主主观感觉疲劳程度法确定有氧运动的强度：根据自主主观感觉的呼吸困难和下肢疲劳的Borg评分（中等强度Borg评分为 11~13 分）来确定有氧运动的强度。也可通过运动中的谈话试验来判断运动强度，即在中等强度运动时，可以正常的说话交谈，但不能唱歌。（2）根据代谢当量法确定有氧运动的强度：中等强度的有氧运动的代谢当量在3METs~6METs，根据心脏康复的危险分层，运动强度从3METs开始，逐渐过渡到6METs。（3）靶负荷法确定有氧运动的强度：进行CPET检测，以无氧阈下的运动负荷强度作为靶负荷确定有氧运动的强度。 运动锻炼中，可根据血压、症状、主观疲劳程度调整运动强度。

3.3 糖尿病伴多并发症患者运动康复训练

糖尿病并发症是影响患者生活质量和预后的重要原因。运动不仅可以预防糖尿病并发症的发生，同样可以改善并发症的发展和预后。但是由于糖尿病患者特殊的病理生理特点，不恰当的运动方式、运动强度和运动时间带来的诸如骨骼肌损伤、骨折、关节损伤、皮肤损伤、低血糖、蛋白尿、眼底出血、心肌缺血等损害。低血糖事件是运动对糖尿病患者最常见的不良反应。由于糖尿病患者的血糖调节机能受损，运动时能量消耗增加以及降糖药物等联合影响，不恰当的运动会导致低血糖发生率增加。 由于高血糖、糖基化终产物、胰岛素抵抗以及机体其他物质代谢异常的作用，促进了糖尿病患者在运动中更容易出现与运动相关的损伤。由于糖尿病患者的骨质疏松发生率明显增加，从而增加在运动中骨折的发生率。糖尿病患者的踝关节和膝关节周围的肌力明显减弱，并且肌萎缩的发生也非常常见，导致运动损伤几率增加。所以糖尿病患者运动中需要专业人员指导和监督。

管小菊 主任医师

太原和平医院内科主任兼心肺康复科主任

毕业于长治医学院 主任医师 共产党员 国家二级心理咨询师

国家二级营养师 执业药师

主要学术团体任职：

中国心脏联盟基层医疗与居家心肺预防与康复专业委员会委员

中国康复医学会心脏康复专业委员会委员

海医会心脏康复专业委员会委员

山西省医师协会内分泌医师分会会员

山西省医师协会双心医师分会专委会常委

中华消化心身联盟山西省委员会首届理事

山西省医师协会心律学专业委员会无创电生理委员第一届委员会委员

山西省医师协会临床营养管理分会第一届委员会委员

山西省脑心同治委员会委员

山西省医师感染病医师分会第四届委员会委员

山西省康复医学会介入治疗与康复专业委员会委员

山西省医师协会心脏重症委员会委员