心脏移植术是针对终末期心力衰竭患者的标准治疗方案，可提高生存率、运动耐力和生活质量。自从1967年心脏外科医生克里斯蒂安·巴纳德博士首次进行心脏移植手术以后，全球每年5000多例心脏移植手术，整体上有增长趋势。成人心脏移植最主要的指征通常是非缺血性扩张性心肌病和缺血性心肌病，两者占比因地区和年龄的不同而有所区别，缺血性心肌病在北美更常见，但非缺血性心肌病在其他地区更多。自2007年以来，使用机械循环支持的移植患者比例稳步上升，其中大约一半患者在移植前使用左心室辅助器。

移植后的生存率随时间推移而有所提高，2002年到2009年，成人心脏移植后的中位生存期为12．5年，移植后第一年的生存率和总生存率因初诊断而异，例如，非缺血性和缺血性心肌病的移植患者一年生存率最高，而再移植的生存率最低。先天性心脏病的长期存活率最高，而缺血性和再移植的存活率最低。较高的受体年龄与长期生存率降低相关，而较高的供体年龄与较高的移植后早期死亡率相关。女性受者移植后生存率显著高于男性(女性中位生存期为12．2年，男性为11．4年)。

2.1 骨骼肌的变化

心脏移植前，患者I型缓慢收缩纤维、毛细血管密度、线粒体密度和氧化酶能力降低，这些是骨骼肌常见的变化，与心衰相关并且视其严重程度加重。更准确的说，根据免疫染色研究显示在这些心衰患者中，肌纤维重新编程有利于厌氧肌纤维类型的证据，即I型缓慢收缩纤维减少，II型快速收缩纤维增加，导致患者运动能力受损、呼吸困难和疲劳。此外，酶和蛋白质的水平降低，如柠檬酸合成酶、肌酸激酶 (CK)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK－MB)和乳酸脱氢酶 (LDH)，是引起骨骼肌代谢改变对运动不耐受的主要原因。

心脏移植术后，肌纤维大小和线粒体密度增加，达到与该年龄健康个体几乎相同的水平，然而，毛细血管密度的降低持续存在，即使后期肌肉横截面再次增大，但是Ⅰ型肌纤维比例仍然减少。此外，心脏移植后的免疫抑制治疗(钙调节神经磷酸酶抑制剂、皮质类固醇)会阻碍肌肉训练，这是由于肌肉结构(线粒体)的化学损伤和肌肉内能量物质供应变化导致氧化功能受损。因此，心脏移植患者必须比非免疫抑制患者完成更多的训练，才能达到相容的肌肉质量增加，但在早期患者运动耐力有限，无法实现大量训练，只能通过后期更长时间的训练来弥补这一缺陷。同时，糖皮质激素的使用和缺乏运动训练会导致骨密度下降易引起骨质疏松性骨折。心脏移植后的另一个显著损伤是骨骼肌异常导致峰值摄氧量(VO_2peak)受损，与健康的久坐的同龄人相比，心脏移植后患者下半身和腿部的重量和肌肉力量均降低。

2.2 心血管系统变化

心脏移植后的一个可能的并发症是，供体心脏通过手术失神经，失去了传出和传入的自主神经连接，因此，心血管系统的调节和功能受到影响，反射反应减少。高血压和外周血管收缩通常是心脏移植受者的首要症状。一种可能的解释是心脏内低压感受器永久的失神经支配，和缺乏传入冲动而导致的交感神经血管的永久增强。无论是在心脏移植后30d内，还是免疫抑制剂触发的慢性心动过速、高血压和排斥反应，左心室都可能发生质量和壁厚的增加。

尽管心脏移植受者的心房残余受神经支配，但缝线会导致较高的心房速率、降低心率变异性。心脏的一些功能和机制，例如弗兰克－斯塔林机制，在移植患者中通常不受影响，但大多数心脏对血流动力学和心率变化的反应是受损的。NygaardS等人的一项研究表明，心脏移植后的患者与健康对照组人群相比，其心血管反应发生了改变，具体来说，他们的血压和总外周阻力在仰卧休息时较高，在直立时减弱，在等长运动时保持。此外，利尿剂导致舒张期充盈减少会引起更低的心输出量反应。

2.3 心理变化

心脏移植后患者均存在不同程度的焦虑和抑郁，国内的相关研究显示，33.33％的受者存在焦虑情绪，41.67％存在或者怀疑存在抑郁情绪，这可能是移植器官在体内会影响受者的心理和精神反应。心脏移植受者绝大多数是经内科治疗无效的终末期心力衰竭病人，移植心脏后面临各方面的问题，如术后生存时间、医疗费用、来自家庭社会方面的支持、再就业等生存质量的问题，使受者呈现不同程度的焦虑、抑郁等不良情绪。

3.1 6min步行试验

6min步行试验通过测量患者用最快的速度步行6min所通过的距离，判断患者身体活动能力，评估患者运动耐量。试验中要求受试者在安静、空气流通的长30m的走廊上来回行走。试验过程中，若出现显著症状，如心悸、气短、大汗、乏力、胸痛、头晕等，应立即停止，如果出现恶性心律失常如频发室早、室速、房速等，也应立即终止试验。让患者进行2次试验，第一次为适应性训练，取第二次试验结果进行分析。

6min步行试验是运动量较小的次极量运动试验，应用它来评估心功能最大优势在于不需要特殊的设备，方法简单、易行、重复性及安全性均好；其次试验中病人主要活动是行走，同日常活动极为相似，容易被患者接受。

6min步行试验不仅能在术前术后进行评估对比，还能起到提高患者信心的作用，ToukhsatiSR等人开展的前瞻性研究发现，进行6min步行试验的心衰患者，相比于阅读宣教手册的患者来说，获得了更高的运动信心。

3.2 心肺运动试验

心肺运动试验结合呼吸气体、十二导联心电以及功率踏车技术，对受试者从静息状态、热身运动状态，逐渐递增功率至最大极限状态，再逐渐降低功率恢复至静息状态过程中的每分钟摄氧量(VO₂)、每分钟二氧化碳排出量(VCO₂)、血压、心电图(ECG)、氧脉搏(VO₂／HR)以及心率 (HR)等指标进行连续动态监测，再对数据进行精确解读，对患者心肺功能进行整体评价。

在心肺运动试验过程中，在其尚未达到症状限制前，若出现下列危险征象中的：(1)头晕、眼花或眩晕等中枢神经系统症状；(2)运动中血压不升反降，下降超过基础静态血压20mmHg；(3)ECG出现病理性Q波或严重心律失常，如多源频发的室性心律失常；(4)严重过高血压反应(如收缩压＞300mmHg)，考虑到患者安全原因，若出现以上一种或多种危像时，可提前终止心肺运动试验。而因安全原因提前停止的运动试验不能称作“最大”，所有使用最大或者峰值氧耗量指标分析的项目都要排除之。当然，亚极限指标如无氧阈值、摄氧效率峰值平台、二氧化碳通气有效性最低值和二氧化碳通气效率斜率等已达到该指标的评测标准，尚可以分析使用。

挪威的学者在对心脏移植术后患者的长期随访和心肺运动试验中发现，刚接受心脏移植的患者在运动期间心率变化显著减弱，但在术后一年得到改善，此后趋于平稳。相反，运动后的心率下降却随着时间的增加而增加，这可能与运动的效果有关，表明了移植的心脏发生了部分重新支配。

心肺运动试验是筛选心衰患者进行移植的重要评估内

容，其中VO_2peak在评估患者预后中起到了重要的作用。结合众多变量、血气、连续ECG、血压、HR、血乳酸、有创血流动力参数等指标的心肺运动试验，在不同临床病例中可以提供广泛的多诊断依据。

3.3 Borg自觉疲劳等级量表

自感费力程度是自己对身体运动时感受到的困难程度进行打分，可采用Borg自觉疲劳等级量表，该量表为6~20分，其中6级为“不费力”，20级为“最大努力”。分为7个等级，通常＞13分为有显著呼吸和疲劳症状，≥17分则需要终止运动。在进行康复训练过程中，更建议使用Borg量表作为衡量指标而不是HR，因为神经再生状态会影响运动过程中心率的增加。

心脏移植患者术后运动训练的计划和执行必须始终适应当前的临床状况、个体情况和可能出现的并发症，还必须考虑个别药物治疗对运动的潜在负面影响。因此，他汀类药物通常被用来防止心脏移植物血管病变的进展，但也存在肌肉疼痛、紧张、僵硬、痉挛或无力等副作用。还应注意可能的排斥反应迹象，例如，低压力耐受性、呼吸短促、水肿、心律失常、升温或高温。为了及早发现这些状况，每天测量和记录体温、血压、液体平衡和体重是有必要的，在排斥反应发作期间，运动训练的强度必须降低。由于循环反应的延迟，运动训练前的热身应该比其他冠状动脉组更慢、更长，运动训练不应突然开始或停止。

心脏移植术后，血液动力学稳定的患者也应在医学监测下进行运动，所有训练措施均应长期进行，且在早期(术后2~3周)即进行耐力训练。因此，国际心肺移植学会建议在心脏移植后常规进行心脏康复计划，Ib级证据显示，定期的耐力训练对有高血压或糖尿病的患者更有价值。

移植后早期，耐力训练应采用低强度持续训练(＜50％的峰值耗氧量或＜10％的第一通气阈值)，运动强度应使用Borg量表(11~14分)和／或呼吸频率(语言规则，即呼吸频率不影响言语)。中强度持续训练可以定义为心肺运动试验期间达到最大负荷的50％，对于身体非常虚弱的患者，短时间(20~30s)的高强度间歇训练也可以作为诱导第一次运动耐受的一种选择。对于临床稳定、具有良好运动耐量的患者可以逐渐接受更密集的耐力训练(如60％~80％峰值耗氧量的中强度持续训练)，如果耐受，也可以用高强度间歇训练的方式。此外，也可以两者结合进行训练，如一天的高强度间歇训练和三天的中强度持续训练，建议将中强度持续训练作为基本运动模式。

心脏移植术后也应尽快进行适量的抗阻训练，进行2~3组，10~12次／组，每次阻力为1次重复最大测试的40％~70％，组间休息＞1min，阻力训练有助于抵消分解代谢的副作用，包括免疫移植治疗和术前心衰和不活动引起的肌肉质量、力量和骨密度降低的问题。因此，国际心肺移植学会建议定期进行阻力训练，为1b级建议，可有效降低跌倒和骨折的风险。下肢肌力对日常生活活动(如步行、爬楼梯)很重要，可以提高患者生活参与能力，应优先考虑肌力训练。一般来说，心脏移植后早期牵拉到胸骨柄的训练应该是轻柔缓慢的，移植后三个月，可考虑逐渐增加上肢运动程度和阻力训练。

国内关于心脏移植的康复研究仍然较少，国外相关文献显示早期及时的康复介入可改善患者运动功能，提高心肺能力。国内相关康复从业者应意识到心脏移植后康复治疗的重要性，并在早期进行准确的康复评估，制定个体化的康复训练方案。

参考文献（略）

作者：顾丹蕾，熊冰

作者单位：浙江大学医学院附属第二医院中医康复科

文章来源：心血管康复医学杂志2022年4月第31卷第2期