冠心病(CHD)指冠状动脉发生粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，在我国具有较高的发病率及死亡率。心脏康复 (cardiac rehabilitation，CR)作为CHD的有效治疗手段也应运而生。其通过精准康复管理，个性化的运动处方，可有效改善心血管疾病患者的预后，其中适当的有氧运动可增加心肌的灌注及改善血管内皮功能、减少氧化应激，限制心肌重构并延缓动脉粥样硬化的进展。我国心脏康复的起步较晚，东西部地区发展不平衡，尤其是CHD患者参与心脏康复的比例较低。因此，建立基于社区／家庭心脏康复的管理模式，是有效提高CHD患者参与心脏康复的重要措施之一。本文综述了CHD患者进行社区／家庭心脏运动康复的临床益处，以及如何进行安全而有效的心脏康复，以便减少CHD的临床不良事件、降低病死率、改善预后。
一、心脏康复的临床益处
运动不仅能够提高CHD患者运动耐量、改善其相关症状及预后，并在抗炎，抗血栓形成，降低血压，改善胰岛素抵抗及脂质代谢，抗心律失常及抗动脉粥样硬化等方面效果显著。尽管目前尚无关于运动训练对心绞痛的影响报道，但在2016的一项报告发现，在12个月的观察时间里，心脏运动康复使CHD患者的心血管死亡率和住院率分别降低了26％和18％。运动训练除了对生理上的影响外，它还可以增强患者的心理功能和情绪调节能力，从而减少压力和焦虑，增强了对自主性和控制力的感知，这有利于提高CHD患者长期心脏康复的参与度和依从性。尽管基于运动的心脏康复对患者生存的影响有限，但仍然有助于减少冠心病患者和心衰患才再次住院率，同时心脏运动康复还可以改善患者的生活质量及与心脏代谢有关的危险因素。
二、可改变的心血管危险因素
心脏运动康复可以降低与CHD进展相关的心血管危险因素的严重程度，包括降低低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇、甘油三酯、空腹血糖、人体质量指数、C反应蛋白 (CRP)、静息状态下血压、舒张末期容积等。其可能的机制是运动可以改善内皮细胞功能，减少使血管收缩物质和增加使血管扩张物质的活性，并抑制交感神经过度激活，进而降低患者基础血压；运动还能提高肝脏及脂肪组织胰岛素敏感性、增加葡萄糖转运蛋白、改善胰岛β细胞功能、降低炎症反应和氧化应激损伤；通过运动能增加体内胆固醇逆向转运和甘油三酯脂分解的敏感性，降低甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇和提高高密度脂蛋白胆固醇水平，进而改善脂质代谢。此外，运动还可以减轻心脏后负荷、改善心肌收缩和舒张功能、调节Ca2＋敏感性、降低交感神经活性，有研究证据表明，在参于6~12个月的运动训练后，可以限制心肌重构并延缓动脉粥样硬化的进展。有研究报道，在常规心脏运动康复期间，平均运动训练强度为心率储备的(37±10)％，而医生开出的运动处方为40％~70％。这表明，患者没有进行足够的心脏运动康复。欧洲心脏病学会EUROAPSIREV注册报告称，在8261例CHD患者中，只有34％(2809例)的患者每周≥5d参加30min的运动，42％(3470例)的患者无意改变他们的运动行为，46％(3800例)的患者没有接受增加运动量的建议。只有当患者进行有效的干预时，心脏运动康复才有望改善心血管危险因素和生存率。
三、行为改变策略
研究发现结构化运动疗法对心脏康复患者有极大的帮助，但临床医生和康复团队并不能保证患者会执行并坚持康复计划，这也是心脏康复过程中最大的阻碍。大多数研究过分强调运动开始，而忽视了长期行为改变策略，仅仅强调运动开始这对患者的长期行为改变和生活方式改变几乎没有影响。为了使患者发生长期行为改变，需要了解有效的运动处方和其他生活方式干预成分以及维持这些变化的策略。为了使患者采用结构化运动干预措施，临床医生，尤其是社区卫生工作者需要确保行为改变计划符合患者的优先事项和价值观。许多理论都强调理解患者的改变意愿是他们保持改变自身行为可能性的一个最基本的方面，这些理论包括：计划行为理论、理性行动理论和健康行动过程方法。所有这些理论都将意愿作为分离动机和行动行为的决定因素。因此，患者在运动规划和生活方式改变方面所需的支持是多方面的，需要自主性建设、确定灵活而非僵化的改变目标、长期规划或家庭成员提供的环境支持等。有证据表明，运动干预还应该包括明确可识别的行为改变技术(BCT)，以增加患者的自主性和改变的意向。最佳做法采用和保持锻炼策略的例子包括“行为目标设定”、“自我监控(行为)”或“行为练习／排练”，所有这些都被推荐为促进长期改变的关键因素。这些方法增加了个人对自身变化的自控感和自主感，这是试图建立和保持动力时的基本方面。患者生活方式行为的改变是复杂的，而且往往很难实现。临床或社区医务工作者应该考虑利用患者的既往经历或个性特征并提高对自己资源的认识，以便在规划、启动和维护阶段建立他们的参与度。
四、有氧运动的这样
峰值摄氧量(VO2峰值)是在最大心肺运动试验(CPET)中测定的，可用Fick方程概括：VO2＝Q(a－VO2diff)，因此，峰值摄氧量反映了身体在严重应激代谢需求下的心脏(心输出量；Q)和肌肉(动静脉血含氧差：a－VO2diff)功能储备。研究发现，年龄50~59岁的CHD患者男性和女性的VO2峰值通常是同龄健康男性和女性的一半，与那些VO2峰值较高的人相比，较低VO2峰值的个体也有更高的死亡和残疾风险。有关研究数据证明，VO2峰值分别低于18和15时的男性和女性可能难以保持身体独立，这证明了老年人保持有氧运动的重要性。此外，与VO2峰值＜22.8的男性相比，VO2峰值＜14.9的男性死亡风险显著增加 (HR15.15；95％CI7.68~29.88)。VO2峰值低的患者通常有更多的危险因素，包括高龄、交感神经和副交感神经张力差，表现为运动后心率恢复较慢，心脏应激(N末端脑利钠肽原)和炎症标志物(高敏C反应蛋白)较高，非空腹血糖水平较高，动脉粥样硬化更严重。在1995年Vanhees和他的同事证明，在CHD患者进行心脏运动康复后，VO2峰值每改善1％，5年内死亡率降低2％。最新的证据表明，运动训练后VO2峰值每增加3.5，如果持续改善超过一年，死亡率降低25％，基于运动的心脏康复有可能使患者的VO2峰值增加5.4，这表明长期坚持心脏运动康复应该能够改善生存和生活质量。因此，在进行心脏运动康复时，需要考虑适当的运动强度来增加峰值摄氧量，这也为临床工作者在制定心脏康复计划时提供了客观参考指标。
五、基于社区／家庭心脏康复管理模式
目前全球有多个国家推广了心脏康复，主要是发达国家和发展中国家，在美国心脏康复更是被纳入临床医疗质量评估体系，并用医保经费支付住院期间的心脏康复费用。受多种因素的影响，CHD患者进行心脏康复的参与率约为36％，为进一步改善CHD患者心脏康复现状，2019年5月美国心肺康复协会(AACVPR)／美国心脏协会(AHA)／美国心脏病学会(ACC)发表《基于家庭的心脏康复》科学申明，推荐一部分低风险患者在家庭进行心脏康复。基于社区／家庭的心脏康复可有效增加患者参与度、形成长期的行为改变策略、提供更好的环境支持，同时也可以使患者获得在医院心脏康复训练同样的效果，是未来提高心脏康复参与率的重要办法之一。在我国目前较为推荐的模式的是基于远程医疗指导下的医生与患者家庭组成的二级心脏康复协作网络。二级心脏康复协作网络由心脏康复团队和患者家庭组成。心脏康复团队核心成员包括心脏专科医师、康复治疗师、全科医师、专科护士，同时也包括心理咨询师、营养师及社会工作者，共同协助实现对CHD患者进行以运动干预为核心的综合性慢性病管理。CHD患者在三甲医院住院期间，由心脏康复团队对其进行注册登记，同时对其心血管情况和运动能力进行详细评估，制定基于个人的结构化运动处方。由于该运动处方对训练设备的要求在社区／家庭环境中难以维持，可以将其转化为相似运动强度的日常活动、或者体育活动，以维持患者长期运动训练的习惯和满足患者进行日常活动的需要。患者按照结构化运动处方在社区／家庭进行康复训练，此期间患者接受医疗团队的远程指导以及社区工作者的定期督促，并定期在社区进行随访，社区工作者收集患者每次运动监测数据并反馈给患者。这种基于社区／家庭的模式，打破了患者进行心脏运动康复的时间和空间限制，通过多方努力协助最大限度地增加患者的参与度，使其坚持长期行为改变。Neubeck等对2395例PCI术后患者进行分析，中位随访时间为6.3年，发现患者发生全因死亡503例、心肌梗死394例、行血运重建术755例，参于基于社区／家庭的心脏康复患者全因死亡率明显降低。该研究表明基于社区／家庭的心脏康复能够明显降低CHD患者的死亡率。因此，建立基于社区／家庭的心脏康复新模式在CHD患者预后中有长期益处，该模式也有一定的潜在价值进行大面积推广。
六、小结与展望
心脏康复作为CHD的二级预防策略，在CHD患者长期预后中具有较大的积极作用，但当下心脏康复的普及率较低，患者依从性较差、参与度低仍是亟待解决的问题。基于社区／家庭的心脏康复，从多学科团队协作和个性化运动方案探索出发，以改善CHD患者预后为导向，运用现代化信息技术和科学合理的监督方案，既提高了患者的心脏康复参与度和依从性，又及时评估反馈患者心脏康复训练效果，从而最终达到CHD患者心脏康复的目的。
参考文献（略）
作者：李芝霖[1]詹婷[2]曾懿[1]眭菓[1]汪红霞[1]
作者单位：德阳市人民医院全科医学科[1]绵竹市人民医院超声科[2]
文章来源：心血管康复医学杂志2022年2月第31卷第1期
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