世界卫生组织在1964年首次对心脏康复进行定义，指通过综合的整体的康复医疗，包括采取主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，改善心血管疾病引起的心脏和全身功能低下，预防心血管事件的再发，改善生活质量，回归正常社会生活而进行的系统性治疗。传统的心脏康复分为院内康复期(Ⅰ期)、门诊康复期(Ⅱ期)以及院外长期康复(Ⅲ期)。随着临床康复理论和技术的不断完善，目前心脏康复已经延伸至心脏危重症的早期治疗当中。

2012年随着心脏重症学科概念的提出，历经9年，我国心脏重症学科完成了从理念到理论体系的建立，且有了长足的进步，包括急危重症相关器官支持手段的进步以及心脏重症核心理念的进步，临床方面右心衰的诊治、心脏支持手段[主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)、连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)、体外膜氧合(extra corporeal membrane oxygenation，ECMO)等]、心脏重症检测、血液净化技术、大数据以及人工智能在心脏重症中也有越来越多的应用。心脏重症事业的快速发展，也催生了心脏重症的康复治疗。

重症心脏康复是在广义心脏康复的基础上，针对心血管危重症患者进一步实施的康复治疗，通过个体化康复锻炼的实施、相关辅助性科技的应用以及整体治疗策略的掌控，恢复和维持重症心血管疾病患者解剖结构完整和机体生理指标稳定，增加各器官功能的储备，从而避免因疾病和(或)各项治疗手段引发的机体功能减退。心脏重症是以血流动力学诊治为主的学科，需要精准的调整心脏的前、后负荷以及心肌收缩力，其核心理念是让心脏休息。心脏重症康复的核心也围绕这个核心，包括心血管病学、呼吸和重症医学以及康复学在内的多学科诊治是心脏重症康复的基础。大量临床研究显示，早期重症康复不仅是安全、有效的，而且能够减少镇静药物的使用剂量，缩短机械通气辅助时间，改善通气功能，提高脱机成功率，缩短重症监护室住院时间，节约医疗资源，减轻患者负担。但也由于技术、设备、人力资源以及医疗报销等方面的限制，在临床实践中仍存在诸多的困难。

大多数心血管疾病的早期具有起病急骤、病情进展迅速、病情变化快的特点，且由于不同的心血管疾病早期的治疗方案也不尽相同，辅助治疗的措施也较前有明显的增多，诸如ECMO、机械通气治疗、CRRT等技术的应用，一方面提高了重症心脏病患者的早期生存率，但同时也增加了更多的早期康复所面临的问题，即如何尽早地恢复功能，尽早地撤除相应的辅助支持系统。

新型介入技术的开展也让重症心脏康复的内容变得不同，如既往主动脉瓣狭窄需进行外科瓣膜手术，随着经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)技术的开展，使得更多高龄、合并症复杂、外科手术禁忌或高危风险的症状性主动脉狭窄患者可以选择TAVR手术，而术后康复的内容也由外科瓣膜置换手术围手术期的康复变成了TAVR围手术期的康复治疗，更快更早地从术前评估与康复转到术后的以运动为基础的分级康复方案。

重症心脏康复大多是在患者尚在重症监护病房即开展康复干预治疗，积极预防及治疗并发症，预防机体功能减退和功能障碍，改善功能性活动能力和生活质量，同时缩短辅助机械支持时间、缩短监护病房住院时间及总住院时间，最终降低医疗支出，促进患者尽早地回归社会和家庭。

因此重症心脏康复的目标为：减少患者对辅助机械支持的依赖，尽早地恢复血流动力学的稳定，减少机械通气时间，改善通气血流比，改善通气状态，减少心脏做功；改善呼吸及外周肌肉功能，改善内外呼吸耦联系统的整体功能；促进患者身体、精神和认知功能的最大程度的恢复。

4.1 重视血流动力学指标的稳定

重症心脏康复实施的前提是要在精准的评估下进行。尽管危重症康复技术的进步已经大大延伸了康复介入的时间窗，但对于心脏重症而言，无论是否采用了机械辅助装置，稳定的血流动力学状态仍旧是康复实施的重要前提。既往的研究显示，ICU早期重症康复过程中会造成部分患者血流动力学不稳定和血氧饱和度的下降，尽管可以通过严密的检测及时发现，不需要进行额外的医疗补救措施，但心脏重症患者通常心功能差，常常需要机械辅助方能维持稳定的血流动力学状态。因此，心脏重症实施早期康复中，对于血流动力学指标的评估及要求远高于ICU的重症康复。

4.2 重视阶段性康复评估

心血管疾病的特点是起病急骤、发病迅速、病情变化快，通过反复阶段性的康复评估，及时调整康复目标与方案，为重症心脏康复提供安全预警指标，确保早期康复治疗手段的安全有效进行。

4.3 重视并发症的评估

心脏急危重症在治疗过程中有较高的并发症发生率，早期的机械辅助循环也会导致血液成分破坏、器官损伤以及血栓形成等并发症，因此实施早期康复时，全面、准确评估患者当下病情及并发症显得尤为重要。

4.4 重视多学科团队共同决策

早期心脏重症康复须建立在对疾病整个病理生理进程的认识、对相关实验室及影像学检查结果的熟悉以及对临床治疗的充分理解与配合等基础上，对病情进行个体化分析之后进行的，涉及多学科、多团队之间的协作。

既往对重症心脏康复较为公认的开始的指征包括：(1)过去8h内无新发或再发胸痛；(2)过去8h无新发严重心律失常或心电图改变；(3)心肌损伤标志物水平[肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白水平]无进一步升高；(4)无明显心力衰竭失代偿征兆(静息时呼吸困难伴肺部湿啰音)。随着临床心血管危重症相关指南以及专家共识的相继出台，在原有的指征基础上，增加了对储备功能的评估内容，汇总相关文献，总结归纳心脏重症康复开始及终止的参照标准(表1)。

6.1 由多系统支持的患者

根据早期心脏重症患者程度所采用的辅助支持手段不同，早期的康复内容也不尽相同。目前临床较为常用心脏重症的辅助支持设备包括：IABP、ECMO、机械通气治疗等。不同的辅助装置在重症中所起的作用不同，导管入路不同，常见的并发症也不同，如IABP管路大多由股动脉进入，球囊至于左锁骨下动脉水平，因此在应用IABP的心脏重症患者的早期康复中，体位管理、呼吸训练以及置管入路侧肢体的训练均受到限制。应用IABP的患者早期康复治疗多以物理治疗仪如神经肌肉电刺激以及被动关节活动度训练为主，拔除IABP导管后24h，如无异常情况，方可逐步开始体位管理、术侧肢体被动或主动活动等训练。

接受ECMO治疗的心肺功能衰竭的患者，除外长时间制动导致的骨骼肌失用性萎缩外，神经损伤以及凝血功能异常也是常见的并发症，在早期康复中，神经肌肉电刺激以及血栓并发症的预防是早期康复的关注点。

临床对机械通气的经验较为丰富，已有大量临床研究证实早期康复训练对呼吸机撤机以及呼吸功能恢复的获益。心脏重症患者早期机械通气后的康复治疗基本遵循指南的推荐，在血流动力学相对稳定，未使用或小剂量应用血管活性药物等的前提下，机械通气2~5d，如呼吸机参数吸氧浓度(FIO₂)≤60%，呼气末正压(PEEP)≤10cmH₂O时，即可实施早期康复训练，采用气道廓清技术、体位排痰、外力排痰以及膈肌训练、膈肌电刺激等手段，促进通气换气功能的尽早恢复。

6.2 骨骼肌功能减退及获得性虚弱

心脏重症患者由于长期制动、炎症、应激等因素，容易并发危重病多发疾病，如危重病多发神经病和危重病多发性肌病，此二者构成了ICU获得性虚弱(ICU-acquired weakness，ICUAW)，而ICUAW的发病机制中最主要的就是骨骼肌的损耗。心脏重症患者由于心脏泵血功能的下降，外周实际血液供应下降，进一步加重骨骼肌失用性萎缩。骨骼肌是人体最大的内分泌及代谢器官，研究显示：骨骼肌功能的下降直接导致呼吸机撤机的困难以及重症患者的死亡。因此无论是心脏重症的康复早期还是门诊的序贯康复治疗，外周肌力的训练都是重要的组成部分。一旦符合康复的介入指征，则应尽早开始，心脏重症患者早期受心功能以及辅助循环支持设备的影响，可选取被动肢体运动或神经肌肉电刺激技术，用以维持骨骼肌功能。随着病情的好转，则逐步进行床上、床旁肌力训练或功率自行车的运动训练。同时应考虑心脏重症早期的高分解状态，在运动过程中配合营养支持治疗，减少对骨骼肌的消耗。

6.3 认知与精神心理障碍患者

认知功能障碍以及心理障碍一直是ICU常见且高发的中枢神经系统并发症，包括轻度认知障碍、谵妄、精神运动功能紊乱、抑郁、痴呆等。研究显示：心脏重症监护病房中谵妄的患病率约为26%，其中心力衰竭是重要的危险因素，其次为苯二氮卓类药物剂量的增加、吗啡的持续使用以及约束装置的使用等，同时谵妄又是影响心脏重症患者进行早期康复的重要因素。在开展早期心脏重症康复前进行谵妄的识别及预防尤为重要，目前临床常用的谵妄评估工具包括重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)、意识模糊评估表 (CAM)-ICU两种评估方法，前者由于特异性偏低，多用来筛查谵妄；CAM-ICU适用于机械通气或其他辅助支持设备下无法言语配合的ICU患者。谵妄的治疗强调积极处理原发疾病，其次神经科医生协助诊治，查找谵妄病因，针对性地治疗同时规范使用镇静、镇痛及抗焦虑等药物；另外规范合理的早期康复运动也有助于谵妄的改善，合理的体力活动的增加能够使海马体积增加，改善认知功能，降低谵妄的发生率。

除外认知功能的异常，抑郁和焦虑也是心脏重症患者的常见并发症，二者又会加重重症患者不良预后风险。有研究显示，急性心肌梗死患者住院期间，约30%~40%人群出现抑郁症状，其中15%~20%会发生严重抑郁，26%的患者合并焦虑；近11%的冠状动脉旁路移植(CABG)患者合并焦虑；心力衰竭患者合并抑郁的比例高达40%，且先存抑郁是导致ICU患者28d死亡率的独立风险因子。目前临床多项研究及指南均推荐心脏重症患者需进行全套的心理照护服务，包括及时的抑郁和焦虑的筛查，对存在焦虑抑郁的人群由专业人员，如心理学家或精神科医生再进行进一步的评估和治疗，采用健康教育、社会支持、认知行为疗法、运动，甚至是瑜伽、冥想等方式进行干预，降低不良精神心理因素所导致的病情恶化或死亡。

随着心脏重症学科理论和体系的不断完善，催生了心脏重症康复的发展，对于心脏重症患者而言，早期、规范和持续的康复治疗，能够促进患者尽早恢复血流动力学的稳定，减少心脏辅助支持设备的长期应用，平稳地离开心脏重症监护(CCU)或者ICU，也为进一步的康复奠定了基础。但也由于心脏重症康复开展的难度、学科交叉的影响、专业人员的缺乏以及缺少可供参考的临床病例，目前我国尚没有与心脏重症相匹配的重症心脏康复的指南意见，没有形成相对统一完整的治疗体系，因此更需要多学科团队逐渐展开密切配合，探索心脏重症康复的未来之路。

参考文献（略）

作者：赵璇[1]王媛媛[2]

作者单位：美国马里兰州巴尔的摩约翰霍普金斯医院[1]日照心脏病医院[2]

文章来源：中国实用内科杂志2022年5月第42卷第5期