一、前言
心力衰竭（HF）的患病率约占成年人口的1~2%，疾病负担很高。HF的主要危险因素，包括高血压、心肌梗死、糖尿病和心脏瓣膜病，均受到生活方式因素的影响，如缺乏运动、不健康的饮食、吸烟、饮酒和肥胖。
一些生活方式因素已经被验证为影响HF风险的独立因素。例如，有队列研究显示，身体活动水平越高，HF风险越低。此外，正常体重、健康饮食、不饮酒或少量饮酒以及不吸烟也与HF风险降低有关。然而，这些生活方式因素是相互关联的，应把它们的影响结合起来考虑。之前有两项调查了多种生活方式因素的研究，结果表明，独立于其他生活方式因素，个人生活方式因素与较低的HF风险有关，并且随着健康行为次数的增加，HF风险降低。
为了将观察到的生活方式对HF的影响转化为公共卫生干预措施，有必要更深入地了解总体生活方式对HF事件、总预期寿命以及有无HF的预期寿命的影响。因此，本文主要目的是解决病因学问题，包括身体活动、饮食质量、吸烟、饮酒和体重状况在内的总体生活方式是否会影响有心力衰竭和无心力衰竭的参与者的平均寿命。
二、方法和结果
本研究基于鹿特丹的大型前瞻性人群研究的数据，排除标准如下：1）没有知情同意书；2）缺少HF随访数据；3）缺少生活方式相关信息；4）体重指数＜18.5 kg/m2；5）HF流行。最终纳入参与者6113人。
生活方式因素（身体活动、吸烟、饮酒、饮食质量和体重状况）在基线时被测量，为了构建生活方式得分，根据先前的研究和指南，使用截止值对所有生活方式因素进行了分类。1）身体活动。问卷包括关于步行、骑自行车、运动、园艺和家务的频率和持续时间的问题。每项活动都有代谢当量值（MET），最终计算每周总的MET。2）吸烟。通过吸烟习惯来归类为从不吸烟者、以前吸烟者、现在吸烟者。以前吸烟者的定义是：参与本研究前前戒烟；目前吸烟者的定义是：参与本研究时仍旧抽烟。3）饮酒。询问参与者饮酒类型和饮用量（玻璃杯/天）。一只荷兰标准玻璃杯含有10克酒精。酒精消费按性别分为三类：不健康的酒精摄入量（男性4杯/天，女性≥3杯/天）；中度酒精摄入量（男性2~3杯/天，女性1~2杯/天）；低度酒精摄入量（男性<2杯/天，女性<1杯/天）。4）饮食质量。使用的分数反映了对荷兰饮食指南中不同项目的遵守，范围从0（不坚持）到14（完全坚持），并将总得分分为三级，低（0~6）、中等（>6~8）和高（>8~14）。5）体重状况。根据世界卫生组织的标准，将体重状况分为正常体重(18.5≤BMI<25)、超重(25≤BMI<30)和肥胖(BMI≥30)。排除了BMI<18.5的参与者。将上述五个生活方式因素得分加在一起计算出总的生活方式得分，每个因素得分有三个水平，分别为不健康（0分）、中等（1分）和健康（2分），最终相加得到0~10分的综合得分。HF的诊断是根据欧洲心脏病学会的标准作出的，该标准包括HF症状和体征的组合，如休息或运动时呼吸困难、肺部皱纹和脚踝水肿，并提供有心功能障碍的客观证据。
由表1可知，基线的平均年龄中，男性为65.2岁，女性为65.6岁。大多数参与者的生活方式得分都属于中等范畴。与女性相比，男性的身体活动一般较少，吸烟更频繁，体重状况更健康，生活方式得分略低。在对女性平均随访11.8年，男性平均随访10.8年中，320名男性和379名女性患上HF，997名男性和1149名女性死亡。
由表2可知，与不健康的生活方式得分相比，健康的生活方式得分与男性发生HF的风险降低相关（HR 0.47(95%CI 0.32-0.68))，在女性中也发现了类似的趋势(HR 0.70(95%CI为0.48-1.01))。生活方式得分每增加1分，男性HR 0.89(95%CI0.83-0.95)，女性HR 0.91(95%CI0.86-0.96)。在非HF的男性和女性中，与不健康的生活方式得分相比，拥有健康或适度的生活方式与男性过早死亡的风险降低有关（HR0.55(95%CI 0.44-0.69)，女性也有类似的趋势（HR 0.61(95%CI 0.49-0.77))。
由图1可知，在男性和女性中，健康和适度生活方式类别的45岁、65岁和85岁的总预期寿命高于不健康生活方式类别的预期寿命。由表3可知，与不健康生活方式类别的男性相比，中等生活方式类别的45岁男性的预期寿命延长了2.1年(95%CI1.9；2.3)，而健康组的预期寿命延长了4.4年(95%CI4.1；4.7)。对于女性，这些差异分别延长了2.3年(95%CI2.2；2.4)和3.4年(95%CI3.2；3.5)。同时，65岁和85岁的参与者的预期寿命有类似的差异。健康和不健康类别男性的总预期寿命之差在65岁时为4.0岁(95%CI3.7；4.4)，在85岁时为2.0岁(95%CI1.6；2.3)。对于女性，这些差异分别为3.1岁(95%CI2.9；3.2)和1.6岁(95%CI1.5；1.7)。健康或适度的生活方式也与无心力衰竭的寿命更长有关。在45岁时，与不健康类别相比，健康类别的男性平均多活4.8年(95%CI4.4；5.1），而中等生活方式类别的男性则多活2.1年(95%CI2.0；2.3）；对于女性，这些差异分别为3.4年(95%CI3.3；3.6）和2.3年（95%CI2.2；2.3）。
表一：参与者的基线特征
表2:生活方式评分与HF和死亡率的关系
表3:不同生活方式类别对预期寿命的影响
图1:女性和男性在45岁、65岁和85岁时有心力衰竭和无心力衰竭的预期寿命
三、讨论
本研究发现，无论是男性还是女性，健康生活方式都与更长的总预期寿命和更长的无HF寿命相关。尽管并没有发现心力衰竭患者的年龄差异，但健康生活方式确实与较低的HF风险相关。
通过综合五个生活方式因素来量化生活方式：身体活动、饮食、体重状况、吸烟和饮酒。大多数男性和女性的生活方式得分都属于中等范畴。与男性相比，女性的不健康生活方式较少。在使用预期寿命分析所必需的绝对生活方式得分的分析中，生活方式得分与预期寿命的关联通常在男性中比在女性中更强。然而，这可能是由于男女之间在类别上的分布不同，就连续生活方式得分而言，男女之间在关联方面没有发现差异。
当逐一排除不同的生活方式因素时，未在生活方式得分中发现主要的驱动因素，这表明五个生活方式因素都很重要。事实上，已经提出了几种机制来促进个人生活方式因素和HF之间的联系。饮食质量差和低水平的身体活动会导致身体脂肪增加和肌肉质量减少，并导致炎症、氧化应激和交感神经激活。这些因素可引发高血压、糖尿病、血脂异常、心脏重构和动脉粥样硬化，最终导致HF。大量饮酒可通过高血压、酒精或酒精代谢物的直接毒性作用导致心肌损伤，并导致心律失常。最后，吸烟被证明会增加血压和增加患冠状动脉疾病的风险，这是HF的主要原因之一。
非HF的人且拥有健康生活方式，预期寿命较高，这是HF和过早死亡风险较低的结果，这与之前的研究基本一致。之前没有关于有和没有HF的预期寿命的研究，但有几项关于生活方式和总体预期寿命的研究。在中国和美国的普通人群中，最近两项关于生活方式和总预期寿命的研究，并没有特别针对HF，采用了与这项研究类似的生活方式得分。在这些研究中，参与者可以在五个生活方式因素中的得零分（健康）或一分（健康）。潘等人的研究发现，与不坚持任何生活方式相比，在50岁时，坚持4~5种生活方式因素的女性预期寿命增加了8.1岁，男性增加了6.6年。Li等人的研究发现，在美国人口中，女性的这一差异为14.1岁，男性为12.1岁。在50岁时，与不采用任何五种低风险生活方式因素相比，没有主要慢性病的预期寿命在全部采用五种低风险生活方式因素的女性中为10.7岁，在男性中为7.6岁。与这些研究相比，本文还选择调查中间类别对所有生活方式因素和最终生活方式得分的影响。
本研究是第一个调查生活方式和预期寿命与HF和非HF之间关系的研究。因此，与以前的工作相比，总体结合健康的生活方式只能在总预期寿命上进行比较。总体健康的生活方式不仅可以提高总的预期寿命，而且还可以提高没有HF的预期寿命。此外，这种影响在45岁的预期寿命中是明显的，但在65岁时也是如此，在85岁时仍有较小程度的影响，这表明健康的生活方式在老年人中仍然很重要。在HF的预防和治疗中注重健康的生活方式是非常重要的，也应该在老年人口中加以解决。因此，重点应该放在整体生活方式上，而不是只放在一个方面。
本研究的优势包括相对较长的随访时间，以及关于生活方式因素、HF事件和死亡率的详细信息。此外，对几个因素进行调整后降低了混淆解释观察到的关联的可能性。但也存在以下局限性。首先，只纳入了有可能导致潜在选择偏差的暴露变量的完整数据的参与者。然而，无反应分析表明，纳入和排除的人口之间没有重大差异。不能排除HF和死亡之间潜在的未经测量的共同原因可能产生的影响。其次，通过自我报告来评估大多数生活方式因素，其中测量偏差是不可避免的。第三，由于生活方式因素只在基线上考虑，不能排除随时间变化的混淆。生活方式因素可能会随着时间的推移而发生变化，这可能会影响研究结果。在未来的研究中，应该研究随着时间的推移生活方式的改变对HF和非HF患者预期寿命的影响。第四，研究结果可能不能推广到其他种族、年龄段或体重不足的人。第五，健康状况不佳的人可能较少进行身体活动，这是导致反向因果关系的一个风险因素。然而，对糖尿病、高血压和其他合并症的调整并没有改变估计。第六，这是一项针对已经坚持更健康或不健康生活方式的人的观察性研究，有必要进行临床试验，以确定改善生活方式如何影响预期寿命和HF风险。
四、述评
本研究结果表明，全面的健康生活方式，包括健康的饮食、体育锻炼、不吸烟、健康体重和不饮酒，能够预防HF，并且对总预期寿命以及更长的非HF寿命产生积极的影响。因此，在预防HF和增加所有年龄段的健康寿命的公共卫生政策中，关注整体健康生活方式十分重要。
参考文献:Limpens MAM, Asllanaj E, Dommershuijsen LJ, et al. Healthy lifestyle in older adults and life expectancy with and without heart failure. Eur J Epidemiol. 2022;37(2):205-214.
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